（2017）鲁03民终2288号
裁判日期: 2017-10-09
公开日期: 2017-10-20
案件名称
宫毅飞、中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
山东省淄博市中级人民法院
所属地区
山东省淄博市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
宫毅飞,中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山东省淄博市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁03民终2288号上诉人（原审原告）：宫毅飞，女，1963年9月10日生，汉族，高青县总工会职工，住山东省高青县。委托诉讼代理人：陈俊成，山东全正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司，住所地：淄博市张店区联通路22号。负责人：马希梅，总经理。委托诉讼代理人：石良，男，1983年12月24日生，汉族，中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司员工，住淄博市周村区。委托诉讼代理人：苗卫萍，山东众成清泰（淄博）律师事务所律师。上诉人宫毅飞因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司（以下简称太平洋寿险公司）保险纠纷一案不服山东省淄博市张店区人民法院（2017）鲁0303民初1204号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月21日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人宫毅飞及委托诉讼代理人陈俊成，被上诉人太平洋寿险公司的委托诉讼代理人石良、苗卫萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人宫毅飞上诉请求：1、撤销张店区人民法院(2017)鲁0303民初1204号民事判决书的第二项判决并依法改判或发回重审；2、被上诉人承担原审、二审的诉讼费用。事实与理由：1、原审判决认定事实不清。2012年9月28日保险合同成立并生效。上诉人自首次支付保险费3852元后，连续两年向被上诉人交纳保险费。自合同成立之日起至2014年9月28日已满两年，原审判决遗漏了对该事实的认定。上诉人向被上诉人提出理赔申请后，被上诉人向上诉人的账户一次性打款11556元，原审判决对于该款项的性质没有作出明确认定，且原审判决根据被上诉人的单方陈述认定被上诉人赔付保险金3852元和所退还的保费7704元，没有依据。上诉人所患××为甲状腺癌，××保险条款》第9.1.1项规定的“恶性肿瘤”范畴，××属于保险责任范围内的保险事故，被上诉人应当承担赔偿责任。2、原审判决适用法律错误。上诉人与被上诉人之间的合同已经成立超过两年，被上诉人不得解除合同。若发生保险事故，被上诉人应当承担赔偿或者给付保险金的责任即保险金6万元。被上诉人太平洋寿险公司辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。上诉人是于2012年9月28日投保，在投保前2012年9月14日被医科院肿瘤医院初步诊断甲状腺癌，在投保后于2012年10月15日住院治疗，于2015年向我公司提出理赔，我公司按照保险条款2.3.2的约定履行了保险合同的赔付义务，上诉人的上诉理由不能成立。宫毅飞向一审法院提出诉讼请求：1.要求被告太平洋寿险公司支付原告宫毅飞保险金50000元；2.要求被告太平洋寿险公司向原告宫毅飞支付累积红利保险金2000元；3.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告宫毅飞在被告太平洋寿险公司处投保了金享人生终身寿险（分红型）和××保险，合同生效日均为2012年9月28日。其中，××保险金为10000元/份，原告共计投保了6份。××保险条款》第2.3条第（2）项约定，若被××在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定××，××保险金，主险合同与本附加合同终止。主险合同的基本保险金额降为零，若有累积红利保险金额和终了红利，我们按主险合同的约定给付其累积红利保险金额所对应的现金价值，终了红利将以特别红利的形式给付。2012年10月15日，原告被诊断为甲状腺癌住院治疗。被告主张其已经按照合同第2.3条第（2）项的约定向原告支付了××保险金3852元并退还了保险费7704元，原、被告之间的《保险合同》已经终止。被告提供的红利计算明细显示原告的累积红利保险金额所对应的现金价值为1444.32元。一审法院认为，原告宫毅飞向被告投保了金享人生终身寿险（分红型）和××保险，双方保险合同关系成立。原、被告之间的保险合同于2012年9月28日生效，而原告于2012年10月15日被诊断为甲状腺癌住院治疗。××保险条款》第2.3条第（2）项的约定，若被××在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定××，××保险金，主险合同与本附加合同终止。主险合同的基本保险金额降为零，若有累积红利保险金额和终了红利，我们按主险合同的约定给付其累积红利保险金额所对应的现金价值，终了红利将以特别红利的形式给付。因此，原告所患××不属于保险责任范围内的保险事故，被告不应承担保险责任。虽然证人程某陈述其在原告投保时未向原告提供保险条款、产品说明书以及投保提示书，但是原告在收到保险合同后并未在合同约定的犹豫期内提出解除合同的要求，因此，应当视为原告对保险合同的内容予以认可。另外，保险责任条款是确定××承保范围的条款，不属于免除××责任的条款，因此，该条款不因××未履行提示和明确说明义务而无效。对于红利部分，根据《金享人生终身寿险（分红型）条款》第4.1条第（1）项的约定，被告应支付原告累积红利保险金额所对应的现金价值1444.32元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第八条规定，判决：一、被告太平洋寿险公司于本判决生效后十日内支付原告宫毅飞累积红利保险金额所对应的现金价值1444.32元；二、驳回原告宫毅飞其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1100元，减半收取计550元，由原告宫毅飞负担535元，被告太平洋寿险公司负担15元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人太平洋寿险公司提交证据一宗——对上诉人宫毅飞的理赔资料，分别是：人身保险合同一份、住院病历一份、诊断证明两份、身份证复印件一份、理赔申请资料一套、银行卡复印件一份，拟证明：2015年上诉人向被上诉人提交的申请理赔资料，并指出上诉人宫毅飞在申请理赔时提交的滨州医学院附属医院病历中的入院记录第二页记载上诉人宫毅飞在投保前2012年9月14日被医科院肿瘤医院初步诊断为甲状腺乳头状癌，在投保后于2012年10月15日住院治疗。上诉人宫毅飞质证称，对被上诉人提交的上述证据的真实性无异议，认为医科院肿瘤医院的结果是考虑为甲状腺癌，并不是确诊，而且该证据为复印件，也不是上诉人本人签字，初步诊断是在2012年10月15日至2012年10月29日住院期间诊断的。本院认为，上述证据除诊断证明两份属于新证据外，其他证据在一审中均已由被上诉人举证，不属于新证据。本院认证两份诊断证明的证明内容与一审认定的上诉人患病及治疗事实一致。另查明，上诉人宫毅飞至其于2015年3月17日申请理赔时已向被上诉人太平洋寿险公司支付三期保险费，共计11556.00元。被上诉人太平洋寿险公司在二审中确认，至2016年9月27日,上诉人宫毅飞应得红利保险金额共计1450.82元。本院二审认定的其他事实与一审认定事实一致。本院认为，保险合同是投保人与××约定保险权利义务关系的协议，当事人应当按照保险合同约定确认自己的权利义务。上诉人宫毅飞于2012年10月15日被诊断为患甲状腺癌，××保险条款》第9.1.1项约定的“××”范畴，被上诉人太平洋寿险公司按照附加险条款中第2.3（2）条的约定“若被××在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确认初次发生本附加险合同约定××，我们（××）按已支付的保险费的金额给付××保险金”向上诉人宫毅飞给付3852.00元，××保险金。虽然该条也随之约定了“主险合同与本附加险合同终止”，但双方在主合同11.2条约定“自本合同成立之日起超过2年的，我们（××）不得解除合同”，至2015年3月17日上诉人宫毅飞索赔时，已超出双方合同成立时间2012年9月28日两年余，所以被上诉人太平洋寿险公司在支付“按已支付保险费金额××保险金3852.00元”的同时退还另外两期保险费并终止保险合同，属错误适用保险合同条款。但上诉人宫毅飞在本次诉讼中并未对被上诉人太平洋寿险公司的不当解除行为提出明确请求，故本案对此不予处理，双方对是否继续履行保险合同可另行协商或通过法律途径处理。在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确认初次发生本附加险合同约定××亦属双方约定的的保险事故，只是其对应的保险责任并非是附加险条款中第2.3（1）条中约定的支付“有××保险金”，而是附加险条款中第2.3（2）条中约定的“按已支付的保险费的金额给付××保险金”。一审判决认定“原告所患××不属于保险责任范围内的保险事故，被告不应承担保险责任”属适用法律不当，本院予以纠正。另外，被上诉人太平洋寿险公司在二审中确认，至2016年9月27日上诉人宫毅飞应得红利保险金额共计1450.82元，与一审中认定数额不一致，本院予以变更。一审判决对于保险事故和保险责任的认定虽有不妥，但相应判决结果并无不当；而红利保险金额变更属被上诉人太平洋寿险公司计算错误，上诉人宫毅飞也并未对此提起上诉。综上，上诉人宫毅飞的上诉请求不能成立，应予驳回。但涉及上诉人宫毅飞应得红利保险金额的案件事实有变化，本院予以相应变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：一、维持山东省淄博市张店区人民法院（2017）鲁0303民初1204号民事判决第二项；二、变更山东省淄博市张店区人民法院（2017）鲁0303民初1204号民事判决第一项中的红利保险金额“1444.32元”为“1450.82元”。二审案件受理费1050.00元，由上诉人宫毅飞负担。本判决为终审判决。审 判 长 孙广学审 判 员 宋欣欣审 判 员 苏晓宇二〇一七年十月九日法官助理 祝奉田书 记 员 董斯文 来源：