（2017）沪01民终7712号

裁判日期: 2017-10-09

公开日期: 2017-11-03

案件名称

陆昊东诉上海市东方医院（同济大学附属东方医院）医疗损害责任纠纷一案二审民事判决书

法院

上海市第一中级人民法院

所属地区

上海市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

陆昊东,施沁怡,祖小花,上海市东方医院

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

上海市第一中级人民法院民事判决书（2017）沪01民终7712号上诉人（原审原告）：陆昊东，男，1984年10月15日出生，汉族，住上海市杨浦区。上诉人（原审原告）：施沁怡，女，1994年6月22日出生，汉族，住上海市崇明县。上诉人（原审原告）：祖小花，女，1972年1月9日出生，汉族��住上海市崇明县。上述三上诉人共同委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市东方医院，住所地上海市浦东新区即墨路***号。法定代表人：刘中民，院长。委托诉讼代理人：徐志龙，男，上海市东方医院工作。委托诉讼代理人：黄惠民，上海市君康律师事务所律师。上诉人陆昊东、施沁怡、祖小花（以下简称陆昊东等三人）因与被上诉人上海市东方医院（以下简称东方医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2016）沪0115民初44051号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月12日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。陆昊东等三人上诉请求：撤销原判，改判支持其原审诉讼请求。事实和理由：患者施某就医当天上午已出现嘴麻木现象，下午至东方医院急诊就医并告知医生最早出现症状的时间，东方医院没有在病历上记载该时间，导致其使用阿替普酶已超过窗口期。根据中国急性期血性脑卒诊治指南的舒张压标准应控制在100mmHg以下，而患者施某当时的舒张压为104mmHg，不应使用此药物，由于东方医院错误用药直接导致施某脑干出血而死亡。患者施某首发腔梗，脑梗塞为腔隙性根本不严重，但东方医院不使用常用药物，选用高风险且昂贵的阿替普酶，陆昊东等三人认为东方医院因利擅自扩大使用指证，错误用药。东方医院病历书写不规范，存在大量事后不规范添加补记的现象，患者死亡后，院方还不愿意将病历交家属。东方医院辩称：陆昊东等三人在二审中第一次提到患者上午已出现神经系统症状，陆昊东等三人称医生没有在病历上记载，则应当提供证据证明当时家属确跟医生提及。门诊病史和住院病史记载都是发生右侧肢体麻木3小时，该内容系患者陈述，而非医生猜测。根据阿普替酶的药品说明书和中华医学会神经内科指南均规定溶栓舒张压为110mmHg，患者来院时舒张压过高，院方采取降压处理后为104mmHg时使用阿替普酶，符合诊疗规范。东方医院一边给施某检查，一边征求家属意见并告知风险，签字同意后使用药物。关于病历添加的问题，该病历经双方质证后送审、鉴定，陆昊东等三人没有对真实性提出过异议。同时按照卫生部的规定，病历在紧急情况下可以在6个小时内完善，因为医生把主要陈述和检查结果书写后马上要进行处理。患者死亡后病历交医院保管符合卫生部的要求。东方医院不同意陆昊东等三人的上诉请求，要求维持原判。陆昊东等三人向一审法院起诉请求：1、判令东方医院支付陆昊东等三人护理费120元、营养费120元、交通费500元、死亡赔偿金985,354元、精神损害抚慰金5万元、家属误工费6,000元，上述金额按照10%要求东方医院予以赔偿，合计104,209.40元；2、判令东方医院支付陆昊东等三人鉴定费3,500元、律师费25,000元；3、本案诉讼费用由东方医院承担。一审法院认定事实：患者施某与祖小花系夫妻关系，陆昊东、施沁怡系两人之子女。患者施某的父母已先于患者去世。除本案陆昊东等三人外患者无其他第一顺位继承人。患者施某于2015年5月15日14:40因右侧麻木3小时至东方医院急诊。既往有高血压病史，长期服用降压药。查体：血压147/107mmHg，右侧偏身针刺觉减退，余NS(-),右侧肌力V-级，NIHSS评分3分。测血糖6.8mmol/L。诊断脑血管病。查头颅提示左侧半卵圆中心腔梗。血常规、血生化无异常。予奥美拉唑、维生素C、维生素B61等治��。15:15查凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间24.8秒，纤维蛋白原2.310g/l。肌酸磷酸激酶同工酶1.64ng/ml，高敏肌钙蛋白0.008ng/ml，肌红蛋白38.54ng/ml。15:20患者发病3小时40分，有溶栓指证，告知溶栓治疗出血风险，家属同意并签字。15:25患者血压180/220mmHg，仍有右侧肢体麻木，予硝普钠控制血压。15:30溶栓开始，根据体重68kg，首剂量予6.1mg静脉溶栓治疗，余54.9mg1小时静脉，推泵维持。查体：神清，语明，右侧鼻唇沟浅，右侧面部针刺觉减退，右侧轻瘫（%2B），右侧偏身针刺觉减退，右侧巴彬斯基征（%2B），NIHSS评分3分，血压160/104mmHg。静脉溶栓15分钟，略感右上肢麻木，乏力好转。查体：神清，语明，血压158/102mmHg，NIHSS评分1分。予收入院治疗。2015年5月15日16:10患者入住东方医院神经内科。入院诊断：脑梗死，高血压病3级（极高危组），继续溶栓、降压等治��。16:25溶栓过程中发现患者少量牙龈出血，皮肤黏膜无瘀点瘀斑，无其他不适主诉，继续溶栓治疗。16:35静脉溶栓结束，患者自觉右侧肢体麻木无力较前好转，查体：神清语利，双侧瞳孔等大等圆，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧面部、肢体针刺觉减退。NIHSS评分1分。16:55患者突然头痛、烦躁、语言不清，查体不配合，双瞳等大等圆，直径0.2cm，对光反射（%2B），查眼球活动、面部感觉、面部运动、示齿伸舌等不合作。心率89次/分，血压185/92mmHg。GCS评分10分。17:15头颅CT示脑干出血突入脑室。神经外科会诊，考虑无手术指证，建议气管插管、止血、控制血压等治疗，预后极差。患者转入监护室后予气管插管呼吸机辅助通气、脱水降颅压、控制血压、输血等治疗。5月16日8:26患者仍呼之不应，出现高热。查体：深昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，心率108次/分��血压185/92mmHg。NIHSS评分29分，GCS评分3分。胸部CT示右下肺背段少许炎症头颅示伪影较重。桥脑出血，伴各脑室内积血。11:36复查血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，予抗感染、胃肠道补液、补钾、保肝对症治疗。5月17日12:40患者出现双侧瞳孔散大，血压、心率下降，此后血压测不出，氧饱和度下降。抢救无效，13:49宣布临床死亡。经陆昊东等三人申请，原审法院委托上海市长宁区医学会对本案医疗纠纷进行鉴定，该会于2016年10月21日出具沪长医损鉴[2016]021号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、东方医院在医疗活动中存在对溶栓治疗患者血压控制不够谨慎的医疗过错，与患者最终死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任��度为轻微责任。并分析说明：1、医方诊断明确。根据患者的病史、临床症状，体检及颅脑CT提示诊断急性脑梗塞，高血压3级成立。2、使用“阿替普酶”溶栓治疗无禁忌症，剂量和用法合理。患者因急性脑梗塞，发病时间在4.5小时内，溶栓前出凝血时间正常范围，15:25血压180/120mmHg，予硝普钠控制血压，15:30溶栓开始血压160/104mmHg。根据体重68kg，首剂量予6.1mg（阿替普酶），余量（54.9mg）1小时静脉推泵维持。溶栓治疗剂量、用法符合常规，且溶栓治疗后患者神经功能缺损症状有所好转（NIHSS评分由3分降至1分）。3、医方在诊疗过程中存在以下医疗过错：医方病历书写不够规范。溶栓过程中血压管理欠谨慎。患者有高血压病史，根据阿替普酶药品禁忌症中指出舒张压大于或等于110mmHg，中国急性期血性脑卒诊治指南中，舒张压应控制在100mmHg以下，而患者溶栓治疗时舒张��为104mmHg，由此说明医方对此患者血压未予严格控制，不能排除此过错与患者溶栓之后出现脑干出血致死存在因果关系。4、患者自身因素。患者为老年男性，有高血压病史10余年，存在脑血管病的病理基础，发生脑梗以后本身存在脑出血风险，加之溶栓治疗临床也有一定的出血风险，经专家组分析认为，患者最终死亡主要系疾病本身所致。故医方承担轻微责任。陆昊东等三人为此支付鉴定费3,500元。嗣后，原审法院委托上海市医学会对本案医疗纠纷再次进行鉴定，该会于2017年1月22日出具沪医损鉴[2016]270号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、东方医院在医疗活动中存在病史记录有欠缺的医疗过错，与患者施某死亡的人身损害后果无因果关系。并分析说明：1、患者因右侧肢体麻木3小时至医院就诊，CT示左侧半卵圆中心腔梗。医方诊断“脑梗死、高血压病3级（极高危组）”正确。2、患者为急性脑梗死、发病时间在4.5小时内，为脑梗死病人溶栓时间窗内。临床有右侧肢体麻木等神经功能缺损表现，符合溶栓指证。医方选择溶栓治疗，且与患者家属谈话告知风险，并签字同意后行溶栓治疗。溶栓前查凝血功能正常范围。血压180/120mmHg,医方予硝普钠控制血压降至160/104mmHg后开始溶栓。方案正确，用法规范。医方治疗符合诊疗常规。3、溶栓过程中，医方血压管理记录完整，溶栓治疗期间收缩压低于180mmHg。虽溶栓前舒张压大于100mmHg（104mmHg），但此结果为动态检测，可有一定波动范围，现无依据支持患者舒张压104mmHg是患者此后脑出血的必然原因。出现脑出血后医方予呼吸机辅助通气、止血、降颅内压、控制血压等治疗符合规范。4、医方病史记录有欠缺（如病程记录与护理记录不一致），但与患者死亡无因果关系。患者高血压病史10余年，自身有发生脑血管疾病的基础，脑梗后本身即存在继发脑出血风险。溶栓治疗亦有一定比例的出血不良反应。患者死亡为其自身疾病与应用药物后不可避免的不良反应共同所致。东方医院为此支付鉴定费3,500元。一审法院认为，公民享有生命健康权。患者施某至东方医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。现上海市长宁区医学会及上海市医学会得出的鉴定意见不一致，上海市医学会作为再次鉴定、复核鉴定机构，其��具的鉴定结论更具有权威性，故应采纳上海市医学会的鉴定意见。根据上海市医学会的鉴定意见，本例不属于对患者人身的医疗损害。故陆昊东等三人要求东方医院赔偿各项损失的诉请，缺乏事实和法律依据，不予支持。但同时上海市医学会的鉴定结论又指出，东方医院在医疗活动中存在病史记录有欠缺的医疗过错，该过错虽与患者的死亡不存在因果关系，但会导致患者家属产生合理的怀疑，进而引发医患纠纷，故由此产生的鉴定费及诉讼费由东方医院承担，并由东方医院对陆昊东等三人进行适当的补偿较为合理，具体金额考虑本案的实际情况酌定由东方医院一次性补偿陆昊东等三人3万元。原审法院审理后，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的规定，于2017年3月23日作出判决：一、驳��陆昊东、施沁怡、祖小花要求上海市东方医院赔偿的全部诉讼请求；二、上海市东方医院于判决生效之日起十日内一次性补偿陆昊东、施沁怡、祖小花3万元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,954元，减半收取计1,477元，鉴定费7,000元，合计8,477元，由上海市东方医院负担。本院经审理查明，原审法院认定事实无误，本院予以确认。二审中，当事人没有提供新证据。本院认为，陆昊东等三人称患者施某在就医当天早上已出现神经麻木状态，就医时也已将此症状告知东方医院，东方医院记录病例时漏记，致超过窗口期使用药物。对此说法，东方医院予以否认。施某该主张并无证据证明��门诊病例在施某家属持有过程中也无人对记载内容提出异议，故本院不予采信。关于东方医院在使用阿替普酶过程中是否已将血压控制在合理范围内的问题，从双方陈述来看，阿替普酶使用时舒张压应当控制在100mmHg以下还是110mmHg以下，相关的临床医学并无唯一性的认定，同时结合上海市医学会复检分析说明，对陆昊东等三人关于东方医院错误用药导致患者死亡的意见不予采纳。东方医院病例记载欠规范，原审法院据此判令东方医院一次性补偿陆昊东等三人3万元无不当。综上所述，陆昊东等三人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,354元，由上诉人陆昊��、施沁怡、祖小花负担。本判决为终审判决。审判长　单　珏审判员　潘春霞审判员　岑佳欣二〇一七年十月九日书记员　张　琦附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 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