（2017）鄂01民终4611号
裁判日期: 2017-10-09
公开日期: 2017-10-31
案件名称
太平人寿保险有限公司湖北分公司、刘某1人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
湖北省武汉市中级人民法院
所属地区
湖北省武汉市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
太平人寿保险有限公司湖北分公司,刘某1
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂01民终4611号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司湖北分公司。住所地：湖北省武汉市江岸区建设大道***号浙商国际大厦**层***层***层。负责人：张永滟，该分公司总经理。委托诉讼代理人：朱勇，该分公司职员。委托诉讼代理人：张俊，湖北诚明律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘某1，女，2014年2月20日出生，汉族，住湖北省武汉市东西湖区，法定代理人：刘某2，男，系刘某1之父，1982年10月9日出生，汉族，住湖北省武汉市东西湖区，委托诉讼代理人：郑大钧，湖北君涛律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司湖北分公司（以下简称太平人寿湖北分公司）与被上诉人刘某1人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2017）鄂0102民初3019号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平人寿湖北分公司向本院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回刘某1的所有诉讼请求，刘某1承担本案所有诉讼费用。事实与理由：一审判决认定事实与适用法律错误。具体表现为：1、一审法院在没有任何法律依据及事实证据的情况下，否定道路交通主管部门已认定高凤娟无证驾驶机动车的事实，属事实认定错误及适用法律错误。2、一审判决认定被保险人无证驾驶无证电动车不是保险事故发生的直接原因，显然违背事实。本案的产生与被保险人的违法行为有直接因果关系。刘某1辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。刘某1向一审法院起诉请求：1、判令太平人寿湖北分公司向刘某1支付“太平福利健康+终生寿险（分红型）”保险金100,000元、“太平附加福利健康+重大疾病保险”保险金100,000元、“太平真爱健康医疗保险2007”保险金10,000元、“太平综合意外伤害保险”保险金100,000元、“太平附加意外伤害医疗保险2009”保险金5,000元，共计315,000元；2、判令太平人寿湖北分公司负担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年3月18日，刘某1之母高凤娟生前作为投保人向太平人寿湖北分公司投保，并签字确认《人身保险投保提示书》、《电子投保确认书》、《人寿保险电子投保单》各一份，《电子投保确认书》中载明：本人确认贵公司代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同中止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守。高凤娟并在该《电子投保确认书》中手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”《人寿保险电子投保单》中载明投保险种：主险：太平福利健康+终身寿险（分红型）、附加险：太平附加福利健康+重大疾病保险、附加险：太平真爱健康医疗保险2007；主险：太平综合意外伤害保险、附加险：太平附加意外伤害医疗保险2009。《人寿保险电子投保单》的“财务告知”一栏中载有“询问事项”栏，在该栏内保险公司对于被保险人以书面形式提出询问，并且预设了“是”与“否”的备选答案供投保人、被投保人勾选。“询问事项”的第6条为“您是否持有有效机动车驾驶执照？您若持有有效的摩托车驾照，您是否以摩托车作为您所从事工作的交通工具（不含上、下班）？”高凤娟均勾选“否”。2016年3月19日，太平人寿湖北分公司向高凤娟出具《保险单》，其中载明：保单承保时间2016年3月19日；被保险人高凤娟，生存受益人高凤娟，身故受益人刘某1；合同生效日为2016年3月20日零时；险种名称为：太平福利健康+终身寿险分红型，基本保险金额100,000元，保险年限终身，交费年期30年；太平附加福利健康+重大疾病保险，基本保险金额100,000元，保险年限终身，交费年期30年；太平真爱健康医疗保险2007，基本保险金额计划2，保险年限1年，交费年期1年；太平综合意外伤害保险，基本保险金额100,000元，保险年限1年，交费年期1年；太平附加意外伤害医疗保险2009，基本保险金额5,000元，保险年限1年，交费年期1年。上述保险首期保费合计3,423.50元。同日，高凤娟向太平人寿湖北分公司交纳了保费3,423.50元。2016年8月27日11时15分，案外人李建桥驾驶鄂Ａ×××××号轻型普通货车从武汉市东西湖区“永和兴盛工业园区”内道路由北向南行驶至国道东一路右转弯时遇高凤娟骑乘其所有的本铃电动车沿国道东一路由西向东行驶至此，鄂Ａ×××××号轻型普通货车前中部与高凤娟所骑本铃电动车左侧前、中部相接触，造成高凤娟受伤，高凤娟经医院抢救后不治身亡。事故发生后，经东西湖交通大队委托，武汉市福田爱民司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，对该电动车的属性鉴定为：该车采用电动机驱动，最高设计时速大于20km/h，整车质量超过40kg，且未安装脚踏骑行装置，本次送检的本铃牌电动车各项指标均超出国家标准GB17761-1999《电动自行车通用技术条件》的相关规定，已超出非机动车范畴，根据国家标准《机动车运行安全技术条件》的相关规定，认定本次送检的本铃牌电动车系两轮轻便摩托车，属于机动车范畴。2016年9月12日，东西湖交通大队出具《交通事故认定书》，其中对道路交通事故证据及事故形成原因分析为：李建桥驾驶载物不符合核定载质量的机动车，通过没有交通信号灯控制的交叉路口，转弯未让直行车辆先行，其行为违反了相关法律及条例规定，是造成此事故的主要原因。高凤娟未取得机动车驾驶证、未戴安全头盔驾驶未依法登记的两轮轻便摩托车，其行为亦违反了相关法律规定，是形成此事故的次要原因。该《交通事故认定书》认定李建桥在此事故中承担主要责任，高凤娟在此事故中承担次要责任。2016年9月5日，刘某1的法定代理人刘某2向太平人寿湖北分公司提出理赔申请。同年9月19日，太平人寿湖北分公司作出《理赔结果通知书》，对高凤娟投保的太平福利健康+终身寿险分红型等保险的理赔意见为“本次申请事由属于保险合同约定的责任免除情形，歉难给付保险金”。因太平人寿湖北分公司拒付保险金，故刘某1诉至法院。涉案保险的保险条款对保险责任分别约定如下：《太平福利健康+终身寿险（分红型）条款》第七条“保险责任”中规定：如果被保险人因意外伤害事故（指外来的突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件）或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致身故，我们按以下方式给付身故保险金，同时本合同终止。如果被保险人在18周岁的保险单周年日零时之后身故，或被保险人投保时年龄已满18周岁且在本合同保险期间内身故，我们按被保险人身故时本合同的基本保险金额和累计红利保险金额两者之和给付身故保险金。我们只给付本合同及附加福利健康+重疾合同责任中约定的身故保险金和重大疾病保险金的其中一项保险金，且以一次为限。《太平附加福利健康+重大疾病保险条款》第七条“保险责任”中规定：一、重大疾病保险金：1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。主合同同时终止，我们将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值；2、如果被保险人因意外伤害故事以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。二、原位癌特别保险金：1、如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上本附加合同第十六条所定义的原位癌，我们按本附加合同基本保险金额的20%给付原位癌特别保险金，给付以一次为限，给付金额最高为100,000元，同时本项责任终止；2、如果被保险人经医院确诊初次患上本附加合同第十六条所定义的原位癌，并且首次发病时间在等待期内，我们不承担本项责任，同时本项责任终止。《太平真爱健康医疗保险2007条款》第四条“保险责任”中规定：在本合同有效期内，被保险人因疾病或遭受意外伤害事故入住医院治疗，我们按以下约定承担保险金给付责任：一、住院津贴保险金：被保险人每次住院我们按住院天数与3天之差乘以每日住院津贴给付住院津贴保险金，同一住院原因的给付，最高以90天为限，每保单年度承担住院给付天数，最高以180天为限；二、住院费用保险金：如果被保险人在申请该次住院费保险金之前已经通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按90%进行给付；如果被保险人在申请该次住院费用保险金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的实际住院费用扣除500元后的剩余部分按70%进行给付。每保单年度所承担的住院费用保险金给付责任，以住院费用保险金金额为限。《太平综合意外伤害保险条款》第六条“保险责任”中规定：如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自该事故发生之日起180天内，被保险人因该事故导致身故，我们按被保险人身故时本合同的基本保险金额扣除我们已给付的意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金，同时本合同终止。《太平附加意外伤害医疗保险2009条款》第四条“保险责任”规定：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，如果被保险人因遭受意外伤害事故，且自事故发生之日起180天内经医院进行必要治疗，我们按已支出的、必须的且合理的实际医药费用给付意外伤害医药费保险金。高凤娟投保的《太平真爱健康保险2007条款》对与道路交通事故相关责任免除的情形规定为：被保险人酒后驾驶，无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车辆。其余险种的条款对与道路交通事故相关责任免除的情形均规定为：被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车（“酒后驾驶”、“无合法有效驾驶证驾驶”、“无有效行驶证”均加粗加黑），且各合同条款均对“无合法有效驾驶证驾驶”定义为：指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；对“无有效行驶证”定义为：指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。一审法院认为，涉案保险合同均是高凤娟生前与太平人寿湖北分公司之间的真实意思表示，各保险合同内容不违反法律禁止性规定，双方间的保险合同关系成立并有效。当事人各方均应当按照合同约定履行各自的义务。综合双方诉辩陈述，本案争议焦点为：高凤娟生前发生的涉案事故是否属于太平人寿湖北分公司的免责范围。刘某1主张涉案车辆系两轮电动车，交通管理部门认定高凤娟发生意外死亡时所骑电动车属于机动车范畴，并非实质意义上的机动车，且高凤娟在与太平人寿湖北分公司签订保险合同时未对电动车如果超标是否属于机动车、被保险人无证驾驶超标电动车发生事故保险人免责作出明确约定，太平人寿湖北分公司不能免责。太平人寿湖北分公司则辩称高凤娟发生意外死亡时所骑电动车经交通管理部门认定属于机动车，其无有效驾驶证驾驶无牌机动车的情形属于保险合同的免责范围。本案中，有关交通管理部门在涉案交通事故责任处理时经相关技术部门鉴定，鉴定高凤娟所骑两轮电动车系超标电动车，属于两轮轻便摩托车范畴，并依此进行了相关的责任认定，但该认定是否必然成为涉案保险的免责任事由？首先，从投保人和被保险人的认知来看，高凤娟购买和骑乘的车辆无论是产品使用说明书和购买发票上均未载明该电动车为超标电动车或轻便摩托车，太平人寿湖北分公司亦未提交证据证明高凤娟购买和使用时即明知事故车辆属于超标电动车，而在现实生活中对超标电动车是否必须按机动车进行定期年检、驾驶人是否必须持有机动车驾驶证、是否必须投保交强险等尚无定论，且武汉市已禁“摩”多年，是否两轮超标电动车一旦纳入机动车范畴即不能上路行驶？是否两轮超标电动车一旦纳入机动车范畴即可与公交等机动车辆上路争道？严格意义上两轮电动车与普通机动车仍存在较大区别；其次，对于交通事故导致的意外身故的免责，涉案保险条款均规定被保险人“无合法有效驾驶证”驾驶，或驾驶“无有效行驶证”的机动车属于保险公司免除保险责任的情形，且各保险合同条款并对“无有效驾驶证”、“无有效行驶证”等的具体情形进行了列举，但是涉案保险合同、保险条款均没有明确约定“两轮超标电动车”是否属于机动车。涉案保险的保险条款是保险公司为重复使用预先拟定的格式条款，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即在涉案保险合同、保险条款尚未对两轮超标电动车是否属于机动车作出明确规定的情况下，应该作出对被保险人有利的解释，且高凤娟的死亡是因他人的违法驾驶，其骑乘两轮电动车是否超标并非保险事故发生的直接原因。故太平人寿湖北分公司所述被保险人高凤娟属于“无有效驾驶证驾驶无有效行驶证的机动车”情形属于免责条款，不予赔偿的抗辩主张，不予支持。太平人寿湖北分公司应当承担相应保险责任。刘某1主张太平人寿湖北分公司应向其支付“太平福利健康+终生寿险（分红型）”保险金100,000元、“太平附加福利健康+重大疾病保险”保险金100,000元、“太平真爱健康医疗保险2007”保险金10,000元、“太平综合意外伤害保险”保险金100,000元、“太平附加意外伤害医疗保险2009”保险金额5,000元，共计315,000元。刘某1系投保人高凤娟指定的身故受益人，刘某1享有涉案保险的保险利益。高凤娟的死亡系因交通事故意外形成的死亡，属于“太平福利健康+终生寿险（分红型）”、“太平综合意外伤害保险”保险责任范围，而“太平附加福利健康+重大疾病保险”、太平真爱健康医疗保险2007”，“太平附加意外伤害医疗保险2009”属于因重大疾病或因意外事故发生医疗费用而产生的保险责任，而高凤娟的死亡原因并非因疾病死亡，且刘某1在本案审理期间未提交证据证明高凤娟因涉案事故产生了医疗费用，对此，刘某1应承担举证不能的责任，故对刘某1的上述诉讼主张不予全部支持，太平人寿湖北分公司应对被保险人高凤娟投保的“太平福利健康+终生寿险（分红型）”、“太平综合意外伤害保险”承担保险责任，应分别向刘某1支付“太平福利健康+终生寿险（分红型）”保险金100,000元、太平综合意外伤害保险”保险金100,000元，合计200,000元，刘某1超出上述确定的给付义务部分的主张不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第三十条、第三十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，一审法院判决：一、太平人寿湖北分公司于判决生效之日起十日内向刘某1支付保险金200,000元；二、驳回刘某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,025元减半收取3,012.50元、邮寄费20元，共计3,032.50元，由刘某1负担862.50元。太平人寿湖北分公司负担2,170元。本院二审期间，双方均未提交新证据。一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，根据上诉人太平人寿湖北分公司的上诉请求及理由，本案二审的争议焦点为：被保险人高凤娟驾驶的车辆是否能解释为保险免责条款中所规定的机动车；高凤娟无证驾驶无证电动车是否为事故发生的直接原因。对此本院综合评判如下：一、关于被保险人高凤娟驾驶的车辆是否能解释为保险免责条款中所规定的机动车的问题。首先，涉案保险条款未对免责条款中机动车的认定标准作出明确约定，而根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。其次，高凤娟作为一个普通的购买者，其既无法知晓其购买的电动车就是机动车，亦不可能明知该车系保险责任免除条款所指的机动车。故本院认为高凤娟未取得机动车驾驶证驾驶涉案两轮电动车，不属于免责条款约定的责任免除情形。二、关于高凤娟无证驾驶无证电动车是否为事故发生的直接原因的问题。根据本案查明的事实，东西湖交通大队已经认定李建桥违反交通相关法律及条例规定是造成事故的主要原因，太平人寿湖北分公司也未能提交证据证明高凤娟无证驾驶无证电动车的行为是导致此事故的近因，故太平人寿湖北分公司主张高凤娟无证驾驶无证电动车是事故发生的直接原因、一审认定事实错误的理由不能成立。综上，太平人寿湖北分公司的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元由太平人寿保险有限公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈蔚红审判员 吴建铭审判员 赵 鹏二〇一七年十月九日书记员 刘诗皓