（2017）鲁0982民初5491号
裁判日期: 2017-10-08
公开日期: 2017-11-15
案件名称
吴有珂与中国太平洋财产保险股份有限公司新泰支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
新泰市人民法院
所属地区
新泰市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吴有珂,中国太平洋财产保险股份有限公司新泰支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十九条，第三十条
全文
山东省新泰市人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0982民初5491号原告：吴有珂，男，1954年7月25日出生，汉族，住新泰市。委托诉讼代理人：万兆红，山东慧当律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司新泰支公司。住所地：新泰市。负责人：王雪芹，经理。统一社会信用代码：913709824942345940。委托诉讼代理人：侯祥，男，1981年12月25日生，汉族，该公司法律顾问，住新泰市。原告吴有珂与被告中国太平洋财产保险股份有限公司新泰支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年7月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告吴有珂委托诉讼代理人万兆红、被告中国太平洋财产保险股份有限公司新泰支公司委托诉讼代理人侯祥到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吴有珂向本院提出诉讼请求：１.依法判令被告支付人身保险合同的规定赔付原告意外伤害保险金300000元和逾期付款的利息损失。２.诉讼费用由被告负担。事实和理由：2016年9月23日上午8时左右，原告在临沂工地干活时不慎滑倒，右手碰到钻机被卷入机器，所手臂挤掉，后被送往临沂市人民医院住院治疗，右上肢肘关节以上缺失，经泰安鲁新司法鉴定所鉴定为五级伤残。原告所在的施工单位新泰市泉沟镇西涛钻探队作为投保人已经为原告购买了团体人身意外保险，保险单号为AJINT60E0116B000008T,意外伤害保额为600000元。保险事故发生后，被告仅答应支付原告的意外医疗和住院津贴的保险金，原告五级伤残的保险金被告拒绝支付。综上，原告在被告处投保了团体人身意外险，发生保险事故后，被告拒不支付意外伤害的保险金，原告多次催要，被告均未支付。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，恳请公断，依法支持原告的诉讼请求。被告中国太平洋财产保险股份有限公司新泰支公司辩称，对原告受伤及伤残的事实都认可，但是被告应当按照保险合同约定对原告进行赔付。诉讼费不应由被告承担。经审理查明，原告吴有珂系新泰市泉沟镇西涛钻探队职工。2016年2月19日，该公司为吴有珂等175人向被告中国太平洋财产保险股份有限公司新泰支公司投保团体人身意外伤害保险（13版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）、附加意外伤害医疗保险（2013版）、附加意外伤害住院津贴保险，其中意外伤害保险金额及保险责任基本保障（意外伤害）每人600000元，保险期间自2016年2月19日至2017年2月19日。2014年3月4日、2015年2月25日新泰市泉沟镇西涛钻探队在被告处分别投保了团体人身意外伤害保险（13版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2013版）、附加意外伤害住院津贴保险。在2014年3月4日、2015年2月25日、2016年2月19日三份保险的人身保险伤残评定标准(行业标准)中的说明内容为：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。人身保险伤残评定标准(行业标准)第7.6条规定一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上）为五级伤残。在2016年2月19日的保险中附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）又同时规定五级伤残给付比例为20%，新泰市泉沟镇西涛钻探队在附加法定十级伤残鉴定标准保险条款右上角盖章，并未在残疾程度与保险金给付比例表上盖章确认。2016年9月23日，原告吴有珂在临沂工地干活时不慎滑倒，右手碰到钻机被卷入机器，所手臂挤掉，后被送往临沂市人民医院住院治疗，右上肢肘关节以上缺失，经泰安鲁新司法鉴定所鉴定为五级伤残。事故发生后，原告向被告申请理赔意外伤害保险金额，要求按照人身保险伤残评定标准(行业标准)对应的残疾等级给付保险金额600000元的50%即300000元，被告辩称应按照附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）规定五级伤残给付比例为600000元的20%即120000元，双方协商未果，原告诉来本院。另查明，庭审中被告认可附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）是2016年施行的，在新泰市泉沟镇西涛钻探队向被告投保的2014年、2015年未施行，并且对该标准被告业务员并未对新泰市泉沟镇西涛钻探队进行过单独书面解释，只是口头解释，被告对口头解释未提交证据予以证实；庭审中原告主张利息损失自起诉之日即2017年7月12日起按年利率6%计算。上述事实由保险单复印件、被保险人员清单、住院病历原件、泰安鲁新司法鉴定所司法鉴定意见书、保险条款、人身保险单两份，投保单及相应的材料原件、中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款及证人和秀兰证言等证据在卷佐证。本院认为，新泰市泉沟镇西涛钻探队为原告吴有珂等人向被告中国太平洋财产保险股份有限公司新泰支公司投保团体人身意外保险，吴有珂在保险期间发生意外伤害构成五级伤残，被告中国太平洋财产保险股份有限公司新泰支公司应当向原告理赔。本案争议的焦点为理赔数额系原告主张的600000元的50%即300000元还是被告主张的600000元的20%即120000元？本案中，被告认可附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）是2016年施行的，在新泰市泉沟镇西涛钻探队向被告投保的2014年、2015年未施行，被告主张对该标准被告业务员并未对新泰市泉沟镇西涛钻探队进行过单独书面解释，只是口头解释，被告对口头解释未提交证据予以证实，被告应当承担对其不利的法律后果，且新泰市泉沟镇西涛钻探队在附加法定十级伤残鉴定标准保险条款右上角盖章，并未在残疾程度与保险金给付比例表上盖章。因此，本院认定被告对免除自己责任的条款未向新泰市泉沟镇西涛钻探队作出明确说明，该条款不产生效力，被告应当按照人身保险伤残评定标准(行业标准)中的规定即五级伤残应当赔付600000元的50%300000元向原告赔付。原告主张利息损失自起诉之日即2017年7月12日起按年利率6%计算不违背法律规定，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司新泰支公司于判决生效后十日内支付原告吴有珂保险金300000元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司新泰支公司于判决生效后十日内赔偿原告吴有珂利息损失（本金300000元，自2017年7月12日起按照年利率6%计算至生效判决确定的履行期限届满之日止）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取计2900元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司新泰支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审判员 鹿金宝二〇一七年十月八日书记员 李 雪 微信公众号“”