（2017）豫0782行初43号
裁判日期: 2017-10-27
公开日期: 2018-07-23
案件名称
赵庆军与新乡市社会医疗保险管理局卫生行政管理(卫生)一审行政判决书
法院
辉县市人民法院
所属地区
辉县
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
赵庆军,新乡市社会医疗保险管理局,河南新太行电源股份有限公司
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十条
全文
河南省辉县市人民法院行 政 判 决 书（2017）豫0782行初43号原告赵庆军，男，1968年2月11日生，汉族，住河南省。委托代理人付蕾，女，1968年5月3日生，汉族，住河南省，代理权限为特别授权。委托代理人吴辉，河南瑞源律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告新乡市社会医疗保险管理局，住所地河南省新乡市人民路1号。统一社会信用代码：91410700785069795M。法定代表人陈勇，局长。委托代理人熊旻雁，该局工伤生育保险科科长，代理权限为特别授权。委托代理人栗绍涛，河南启文律师事务所律师，代理权限为特别授权。第三人河南新太行电源股份有限公司，住所地河南省新乡市北环路（新乡化学与物理电源产业园）。法定代表人程迪，董事长。委托代理人梁秋雷，男，1982年7月12日生，汉族，住河南省获嘉县。系该厂职工，代理权限特别授权。原告赵庆军因不服被告新乡市社会医疗保险管理局（以下简称新乡市医保局）工伤待遇申请回复一案，于2017年5月27日向本院提起行政诉讼。本院同日受理后，依法向被告新乡市医保局、第三人河南新太行电源股份有限公司（以下简称新太行电源公司）送达起诉书副本、应诉通知书、举证通知书等。依法组成合议庭，于2017年9月1日公开开庭进行了审理。原告赵庆军的委托代理人付蕾、吴辉、被告新乡市医保局的委托代理人熊旻雁、栗绍涛、第三人新太行电源公司的委托代理人梁秋雷均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告新乡市医保局于2017年4月17日作出《关于赵庆军工伤待遇申请的回复》，回复内容：“赵庆军：我局于2017年3月31日收到你提交的工伤待遇申请书及相关资料。经我局核查你的社会保险参保基本信息，发现你发生工伤事故时间是在2013年10月7日，但用人单位在你的停工留薪期内以“在职人员解除劳动合同”为由于2014年9月22日办理了停止为你缴纳各项社会保险的手续，2014年9月23日与你解除了劳动合同，并于2014年10月份停止缴纳你的各项保险费。依据上述参保基本信息，按照工伤保险政策，你所要求的工伤医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动能力鉴定费、住院期间及出院后的护理费等费用，因用人单位没有为你足额缴纳社会保险费用，依照《中华人民共和国劳动合同法》第四十五条、《中华人民共和国社会保险法》第四十一条、《工伤保险条例》第十七条第四款、第六十二条第二款的规定，应当由用人单位支付，我局依法不予支付。申请人如不服上述回复，可在收到本回复之日起60日内向有管辖权的机关申请行政复议，也可以在收到本回复之日起6个月内直接向有管辖权的人民法院提起行政诉讼”。原告赵庆军诉称，原告于2010年12月到第三人处工作，且第三人为原告缴纳工伤保险。原告2013年10月7日上班途中发生交通事故，2015年9月30日被新乡市人力资源和社会保障局认定为工伤。2016年9月28日，新乡市劳动能力鉴定委员会认定原告伤残等级为九级。原告依据《工伤保险条例》向被告申请一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、医疗费、伙食补助费、护理费、劳动能力鉴定费等工伤保险待遇，被告于2017年4月17日回复，以第三人于2014年10月份停止为原告缴纳保险费，没有为原告足额缴纳社会保险费用的理由拒绝支付原告工伤保险待遇。原告认为，对于被告认为第三人存在欠费而不支付原告工伤待遇的理由，因认定在岗职工工伤发生时是否欠费应当以工伤发生的时间为准，原告工伤发生时间在2013年10月7日，第三人于2011年为原告参加工伤保险，至2014年10月止，期间按时足额缴纳了工伤保险费。因此，第三人在原告工伤发生时未欠缴工伤保险费，被告认为不予支付原告工伤保险待遇的理由不成立。根据《社会保险法》第三十六条“职工因工作原因受××，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇”；第三十八条：因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付；第四十一条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付”。综上，被告于2017年4月17日作出的《关于赵庆军工伤待遇申请的回复》适用法律错误。请求：一、撤销被告于2017年4月17日作出的《关于赵庆军工伤待遇申请的回复》；二、判决被告依法核定并支付原告的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、医疗费、伙食补助费、护理费、劳动能力鉴定费等工伤保险待遇；三、诉讼费由被告承担。原告赵庆军向本院提交如下证据：1、新乡市劳动人事争议仲裁委员会新劳人仲案字（2015）第53号仲裁裁决书、新乡市中级人民法院（2015）新中行终字第87号行政判决书。证明：本案的基本事实，原告的停工留薪期间，原告月平均工资情况。2、2013年10月7日至10月28日住院收费专用票据、2015年10月26日至11月2日住院收费专用票据、五张门诊收费票据、劳动能力鉴定费票据。证明：原告第一次住院22天，花费医疗费9876.51元；第二次住院8天（取钢板），花费医疗费4886.39元；鉴定费支付300元。3、原告发放工资明细清单及存取款明细（共五页）。证明：原告发生事故前月平均工资为3847元。被告新乡市医保局辩称，一、被答辩人要求向其直接履行支付工伤保险待遇诉讼请求，无事实和法律依据。1、依据《河南省人力资源和社会保障厅关于转发人社部发[2012]11号文印发工伤保险经办规程的通知》（豫人社工伤[2012]3号）规定，工伤保险从参保登记、基金征缴、工伤登记及各项待遇的支付均由用人单位申请办理，且各项待遇均拨付至用人单位，职工应享受的工伤待遇应到用人单位领取。本案中，被答辩人的工伤保险待遇由于需要第三人代为办理，费用拨付到第三人处，再由被答辩人到第三人处领取。但至今第三人未为其提出报销工伤保险待遇申请，答辩人没有直接向被答辩人支付上述费用的义务；2、第三人于2014年10月份为被答辩人办理了停保手续，停止缴纳各项保险费，因此工伤保险关系中断之后的工伤保险待遇支付义务也由工伤保险基金转为用人单位承担。被答辩人2013年10月7日发生交通事故造成颅脑损伤，其工作单位第三人于2014年9月22日以“在职人员解除劳动合同”为由办理了各项社会保险的停保手续，于2014年10月份停止缴纳各项保险费。2015年9月30日，新乡市人力资源和社会保障行政部门予以认定工伤，2016年1月28日新乡市劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。据此可知，第三人在作出伤残鉴定之前就为被答辩人办理停保手续，针对停保行为，依据《工伤保险条例》第六十二条第二款，“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”和《社会保险法》第四十一条“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇”的规定，工伤保险关系中断之后的工伤保险待遇支付义务也由工伤保险基金转由第三人承担，答辩人无义务支付停保后的工伤保险待遇。二、被答辩人停保后的工伤保险待遇应当由第三人承担。1、依照《工伤保险条例》第十七条规定，被答辩人自2013年10月7日发生工伤之日起至2015年9月30日被认定为工伤之日止，期间的工伤待遇依法应由第三人承担，第三人应支付被答辩人住院期间的第一次住院工伤医疗费、住院伙食补助费、护理费等。2、被答辩人的一次性伤残补助金和解除劳动合同后的一次性工伤医疗补助金是第三人终止与被答辩人劳动关系之后产生，应由第三人承担。根据《河南省工伤职工停工留薪期管理办法》第十条“工伤职工在停工留薪期内或者其伤残等级经劳动能力鉴定尚未有结论的，用人单位不得与之解除或者终止劳动关系”的规定，新乡市劳动能力鉴定委员会做出九级伤残鉴定的时间是2016年1月28日，而2014年9月22日，第三人在被答辩人未认定为工伤且未定残情况下，即以“在职人员解除劳动合同”为由办理了各项社会保险的停保手续，属违法解除。而根据该规定，第三人不得解除劳动合同关系，因此，不得解除劳动关系就有依法为被答辩人缴纳工伤保险费用的义务，但第三人却予停办，依据《工伤保险条例》第二条“用人单位应当依照本条例规定参加工伤保险为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费”、第十条“用人单位应当按时缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费”的规定，属于单位未缴纳工伤保险情形。根据《工伤保险条例》第六十二条第二款和《社会保险法》第四十一条规定，由用人单位即第三人负担被答辩人的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等待遇的支付。综上，答辩人的回复事实清楚，适用法律正确，被答辩人要求答辩人履行支付相关工伤保险待遇的请求无事实和法律依据，应依法驳回原告的诉讼请求。被告新乡市医保局向本院提交如下证据、依据：1、职权依据:《中华人民共和国社会保险法》第八条，证明:被告新乡市医保局作为辖区社会保险经办机构，具有负责本辖区社会保险待遇支付工作的职责。2、办理程序:原告提出工伤申请，被告受理后，经微机输入后发现原告已停保，作出了涉案回复。3、查明涉案事实：经被告电脑查询，第三人在2014年9月份申请为原告停保，在2014年10月份在被告处为原告办理停保，停保原因是在职人员解除劳动合同，之后再无工伤保险缴费信息。2016年4月份，原告在新乡市劳动保障事务代理服务中心自行缴纳基本医疗保险至今。4、法律依据：(1)豫人社工伤[2012]3号文《河南省人力资源和社会保障厅关于转发人社部发[2012]11号文印发工伤保险经办规程的通知》、《工伤保险条例》第二条、第十条、第六十二条第二款、第十七条。说明工伤保险费用应当由用人单位支付，如用人单位不为职工缴纳该费用，发生工伤应由用人单位承担。(2)《中华人民共和国社会保险法》第四十一条、《最高人民法院关于审理劳动争议适用法律若干问题的解释三》第一条、《河南省工伤职工停工留薪管理办法》第十条、《中华人民共和国劳动合同法》第四十二条第二款、第四十五条。说明第三人不得与原告解除劳动合同，即使劳动合同期满用人单位也不得在原告认定工伤期间与之解除劳动合同，况且本案中在劳动合同期内解除，属违法行为。第三人新太行电源公司述称，原告原系我公司职工。其2013年10月7日在上班途中发生交通事故以及之后被认定为工伤、劳动能力鉴定等情况属实。因在此期间我公司一直正常缴费，原告工伤也是发生在缴费期间，原告于2014年7月份办理了工作交接、2014年8月25日申请离职，我公司于2014年9月22日办理了社保等停保手续。依据《社会保险法》等各项法律规定，被告不能依据解除劳动合同为由拒绝支付工伤保险待遇。未为原告办理工伤保险相关待遇，是因为原告经认定工伤、劳动能力鉴定、诉讼，经历较长时间，单位进行工伤认定时，新乡市人力资源和社会保障局作出过不予认定工伤的决定。第三人新太行电源公司向本院提交如下证据：1、河南省社会保险费委托收款凭证三张（2013年9月5日、10月8日、11月6日）。证明：原告发生事故期间，第三人为其缴纳了工伤保险。2、新乡市职工社会保险登记表一页。证明：2014年9月22日为原告办理了停保手续。经庭审质证，原告及第三人对被告新乡市医保局提交的职权依据、陈述的办理程序、涉案事实均无异议，对被告适用的法律依据有异议，认为被告适用法律错误。被告对原告提交的证据的真实性无异议，但认为：仲裁书虽有一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等费用应由保险基金支付表述，但仲裁书未考虑本案实际情况；新乡市中级人民法院判决书与本案无关联；医疗费票据显示走的是基本医疗报销程序，另应当提供病历及相关费用清单印证；原告工资超过3500元应当缴税，应当提供缴税凭证。第三人对原告赵庆军提交的证据无异议。原告对第三人提交的证据无异议。被告对第三人提交的证据的真实性均无异议，但认为第三人于2014年9月22日为原告办理停保手续，其时未进行工伤认定及劳动能力鉴定，解除合同属违法解除，第三人对原告进行停缴社会保险费的行为属于违法行为，应承担原告工伤保险待遇。经审核，因被告对原告、第三人提交的证据的真实性无异议，本院对原告及第三人提交的证据的真实性均予认定。经审理查明：原告赵庆军2010年12月到第三人新太行电源公司工作。2013年1月1日原告赵庆军与第三人新太行电源公司签订劳动合同，期限至2015年12月31日止。原告赵庆军到第三人处工作后，第三人即开始为原告缴纳工伤保险费用。2013年10月7日，原告赵庆军上班途中发生交通事故。2014年9月22日，赵庆军向新乡市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。新乡市人力资源和社会保障局于2014年12月31日作出不予认定工伤决定书，2015年7月31日，河南省新乡市中级人民法院终审判决撤销该不予认定工伤决定书。2015年9月30日，新乡市人力资源和社会保障局认定原告赵庆军受伤为工伤。2016年9月28日，新乡市劳动能力鉴定委员会经鉴定，认定原告伤残等级为九级。期间，原告赵庆军于2014年8月25日向第三人新太行电源公司提出申请辞职，第三人新太行电源公司同意了原告赵庆军的辞职申请，并于2014年9月22日为原告赵庆军办理了停保工伤保险手续。2015年3月，原告赵庆军向新乡市劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，要求第三人新太行电源公司支付其医疗费、住院伙食补助费、护理费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、残疾鉴定费、解除劳动合同经济赔偿金及失业保险金损失等。2016年12月19日，新乡市劳动人事争议仲裁委员会以新劳人仲案字（2015）第53号仲裁裁决书，裁决新太行电源公司支付原告赵庆军停工留薪期工资、一次性就业补助金、解除劳动合同经济补偿金、失业金损失、带薪年休假工资等。对一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、医疗费、伙食补助费、护理费、劳动能力鉴定费等，以第三人为原告参加了工伤保险，应由工伤保险基金支付，原告应向相关机构提出为由予以驳回。该裁决书显示原告赵庆军申请停工留薪期为2013年10月至2014年1月。2017年3月31日，被告新乡市医保局收到原告赵庆军提出的工伤保险待遇申请书。2017年4月17日，被告新乡市医保局作出《关于赵庆军工伤待遇申请的回复》，认为因第三人未为原告赵庆军足额缴纳社会保险费用，因此应由用人单位第三人支付相关费用，被告新乡市医保局不予支付。原告赵庆军不服被告新乡市医保局《关于赵庆军工伤待遇申请的回复》，于2017年5月27日向本院提起行政诉讼。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。《工伤保险条例》第五条第二款规定，社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。第四十六条规定，经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。据此，被告新乡市医保局作为辖区内社会保险经办机构，具有办理本辖区社会保险待遇核定支付工作的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受××，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，原告赵庆军与第三人新太行电源公司建立劳动关系之日起至双方解除劳动关系之日止，第三人均依照法律法规规定，依法为原告赵庆军缴纳了工伤保险费。原告赵庆军在劳动关系存续期间，因交通事故受伤，且经人社行政部门认定为工伤、劳动能力鉴定部门鉴定劳动功能障碍程度为九级，符合上述法律法规规定应当享受相关工伤保险待遇的条件，应当依法享受相应的工伤保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。《工伤保险条例》第六十二条第二款规定，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。根据本案查明的事实，第三人新太行电源公司并不存在应参加工伤保险而未参加工伤保险的情形，故被告新乡市医保局适用《工伤保险条例》该条款不当；《中华人民共和国社会保险法》第四十一条中规定应当指的是职工所在用人单位在参加工伤保险后中断缴纳工伤保险费期间，职工发生工伤的，应当由用人单位支付工伤保险待遇，而本案事故发生时间是2013年10月7日，在原告赵庆军与第三人新太行电源公司劳动合同存续期间，第三人均依法为原告赵庆军缴纳了工伤保险费用，不存在未依法缴纳工伤保险费的情形。而原告赵庆军与第三人于2014年9月解除劳动关系后，第三人并无再为原告赵庆军缴纳相关社会保险费用的义务，故被告新乡市医保局适用《中华人民共和国社会保险法》第四十一条认为第三人未足额缴纳社会保险费用、相关待遇费用应由用人单位即第三人新太行电源公司支付的理由，缺乏事实依据，适用法律法规规定不当。另根据原被告及第三人均无异议的仲裁书显示，原告赵庆军申请停工留薪期间为2013年10月至2014年1月，原告赵庆军提出辞职申请的时间是2014年8月25日，被告当庭陈述第三人申请对原告赵庆军停办社会保险手续的时间是2014年9月份。因此，被告新乡市医保局回复中称“但用人单位在你的停工留薪期内就以在职人员解除劳动合同为由于2014年9月22日办理了停止为你缴纳各项社会保险的手续”与客观事实不符，证据不足。关于被告新乡市医保局辩解中依据《河南省工伤职工停工留薪期管理办法》第十条：“工伤职工在停工留薪期内或者其伤残等级经劳动能力鉴定尚未有结论的，用人单位不得与之解除或者终止劳动关系”规定，认为第三人与原告解除劳动关系违法，因而第三人属于社会保险法规定的未依法缴纳工伤保险费情形，第三人应支付工伤保险待遇的问题。本院认为，该《办法》并非《回复》所适用的依据，且该办法实施时间是2016年9月1日，双方2014年9月解除劳动关系时该办法并未制定实施；其次，该条款规定的也是用人单位不得解除或终止劳动关系的情形，并非是对职工本人提出解除劳动关系的限制；第三，是否应由被告支付相应工伤保险待遇，应以事故发生时是否处于中断缴费期间加以确定。如上所述，被告所称第三人未缴纳的期间发生于2014年10月以后，而本案事故发生于2013年10月7日，事发时并不存在第三人未依法缴费的情形，故被告新乡市医保局以该规定认定第三人未依法缴纳工伤保险费证据、依据不足。《工伤保险条例》第十七条第一款规定，××防治法规定被诊断、××，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、××之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。第四款规定，用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位承担。根据上述规定，用人单位承担的是在事故伤害发生后30日内或经同意延长的时限内未提出工伤认定申请，在此期间发生的符合条例规定的工伤待遇的相关费用应由用人单位承担。被告新乡市医保局认为自发生工伤之日起至认定工伤之日止的工伤待遇应由第三人承担，并不符合上述法规规定。关于被告辩称本案工伤保险待遇申请应由用人单位提出，被告并无向原告赵庆军支付义务的问题。本院认为，法律法规并无对受伤害职工或其家属提出工伤保险待遇申请、接受工伤保险待遇支付的限制规定，否则，当用人单位因各种情形不提出申请时，受伤害职工的合法权益将无法得到救济和保护，被告新乡市医保局的该辩解意见不符合法律法规对保障遭受事故伤害职工获得医疗救治和经济补偿的立法精神。由于审核确定支付是行政部门职责，故具体费用应由行政机关依据相关法律法规规定核定。综上，被告新乡市医保局作出的《关于赵庆军工伤待遇申请的回复》认定事实的证据不足，适用法律法规错误，应依法予以撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第（二）项之规定，判决如下：一、撤销被告新乡市医疗保险管理局2017年4月17日作出的《关于赵庆军工伤待遇申请的回复》；二、被告新乡市医疗保险管理局对赵庆军的工伤保险待遇申请重新作出行政行为。案件受理费50元，由被告新乡市医疗保险管理局承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审 判 长 王润赓人民陪审员 吴晓月人民陪审员 韩景婷二〇一七年十月二十七日书 记 员 李冰冰 来源：百度搜索“”