（2017）苏05民终7501号

裁判日期: 2017-10-27

公开日期: 2017-11-30

案件名称

浦加模、郁才英等与中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司保险纠纷二审民事判决书

法院

江苏省苏州市中级人民法院

所属地区

江苏省苏州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司,浦加模,郁才英,郁某1,浦某1,浦某2

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

江苏省苏州市中级人民法院民事判决书（2017）苏05民终7501号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地江苏省苏州高新区运河路8号。主要负责人：沈丽敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：何新刚，上海恒量律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：浦加模，男，1949年11月30日出生，汉族，住江苏省淮安市楚州区。被上诉人（原审原告）：郁才英，女，1952年6月2日出生，汉族，住江苏省淮安市楚州区。被上诉人（原审原告）：郁某1，女，1974年12月12日出生，汉族，住江苏省淮安市楚州区。被上诉人（原审原告）：浦某1，女，2001年1月23日出生，汉族，住江苏省淮安市楚州区。法定代理人：郁某1（系浦某1母亲）。被上诉人（原审原告）：浦某2，女，2004年8月3日出生，汉族，住江苏省淮安市楚州区。法定代理人：郁某1（系浦某1母亲）。上述被上诉人共同委托诉讼代理人：浦学纵，江苏立泰律师事务所律师。上述被上诉人共同委托诉讼代理人：周燕，江苏立泰律师事务所实习律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保苏州市分公司）因与被上诉人浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2保险合同纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院（2017）苏0591民初2456号民事判决。向本院提起上诉。本院于2017年8月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人保苏州市分公司上诉请求：一审判决认定事实不清，适用法律错误，判决不公。被上诉人始终未能提供充足和具有优势的证据证明死者因意外导致死亡，应承担举证不能的法律后果。关于事故经过，被上诉人在一审提交的公司证明等证据均不具有证明力。关键的两名证人的证言又相互矛盾。本案被上诉人一审称死者在家中死亡，无死亡证明，显然是在掩盖事实。被上诉人提供的住院记录显示死者存在高血压病史，而高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因。人保苏州市分公司在一审提供的审核意见，为医疗专业人员的专业意见。原审法院应当予以重视，如法院对此存疑，也应向其他医师咨询专业意见后作出合理的分析，而不应置之不理。为此，人保苏州市分公司请求二审法院委托专业机构对本案死者的死亡原因进行鉴定。原审法院认为人保苏州市分公司在接到报险后未能及时勘察定损致报险事故性质、原因难以确定，因此判定保险人的保险责任。人保苏州市分公司认为该判决理由无法律依据，是偏袒一方判决的借口。根据前述分析，现有证据基本可以证明死者为高血压导致脑干出血死亡，死亡原因明确，或至少更具有说服力，而非事故性质不清。本案并非财产损失保险而需要现场查勘确定损失范围和金额，查勘定损并非本案确定死亡原因的必要和唯一途径。再者，本案的争议事实是死者是否从车上跳下摔倒致伤而亡，无论人保苏州市分公司是否现场查勘，相信均不能改变这一争议焦点。综上，人保苏州市分公司认为一审认定事实不清，判决不公。故依法提起上诉，请求二审法院查明事实，维护人保苏州市分公司的合法权益。浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。一、被上诉人已举证证明被保险人死亡系因意外事故导致。被上诉人提交的被保险人苏州九龙医院门诊病历、出院记录、苏州大学附属第一医院出院小结、以及证人郁某2、刘某的证人证言。已初步证明了被保险人从车上跳下不慎撞到头部摔坐地上，导致受伤送医就诊，最终不治身亡。二、人保苏州市分公司无证据证明被保险人死亡系因高血压所致，被保险人虽然有高血压病史，但高血压并不必然引发脑干出血。人保苏州市分公司也无任何证据证明在本案中被保险人系突发高血压导致脑干出血进而死亡的。三、人保苏州市分公司对其无法确认被保险人死因存在过错，被保险人于2016年10月14日发生意外事故，投保人于当天即委托中介机构的侍先生向人保苏州市分公司报案，但人保苏州市分公司未能及时勘查定损，现人保苏州市分公司无法认定被保险人的死因系意外事故其过错在于人保苏州市分公司自身，应由人保苏州市分公司自行承担不利后果。浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2向一审起诉请求：1、判令人保苏州市分公司赔付意外伤害身故保险金50万元、意外住院津贴650元、意外医疗费用5万元，合计550650元；2、诉讼费由人保苏州市分公司承担。一审法院认定事实：2016年8月15日，人民财保苏州市分公司出具团体意外伤害保单(保单号PEAC201632050000004458),被保险人共48人，详见《被保险人及受益人名单》，保障项目：1、意外身故、残疾给付，每人保险金额50万元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额5万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3、意外住院津贴，每人保险金额9000元，每人每日津贴给付50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日。保险期限12月，自2016年8月16日零时起至2017年8月15日二十四时止；身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金，除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。《被保险人及受益人名单》中列有浦学问，未填写受益人。保险合同所附团体意外伤害保险条款第2.2.1条约定被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：第（7）项疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死。第8.3条约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。附加意外伤害医疗保险条款（2009版）第2.1条第（1）项约定对被保险人在每次意外伤害险中所支出的必要且合理的，符合本合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或作何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）第2.1条约定在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》的约定给付意外伤害住院津贴保险金。当事人双方确认，被保险人浦学问于2016年10月14日首次入院抢救，浦学问于2016年10月26日17时出院，于27日火化，浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2于火化后11月左右向人保苏州市分公司申请理赔。浦学问第一顺位法定继承人为父母浦加模、郁才英、妻子郁某1，女儿浦某1、浦某2。本案的争议焦点在于被保险人浦学问死亡系因意外事故导致还是因高血压疾病导致脑干出血所致。浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2为证明主张，向法院提供下列证据：1、苏州琪斌机电设备安装有限公司出具的意外身故证明、苏州九龙医院门诊病历、出院记录、苏州大学附属第一医院出院小结、医疗费发票，以证明2016年10月14日16时30分许，被保险人浦学问与同事郁某2、刘某等人在苏州工业园区唯亭镇金陵东路老蒲田民营工业区J栋卸货后从卡车上跳下由于未站稳，后退头部与卡车碰擦，致意识模糊不能言语，送至九龙医院抢救数日未好转后于2016年10月24日转到苏州大学附属第一医院继续进行抢救治疗未见好转，多次沟通后，家属于2016年10月26日16时30分放弃治疗出院回苏北老家后于23时死亡。2、证人刘某的陈述，其陈述事发当天与浦学问、郁某2、高翔宇四人在完成工作后返还公司仓库，从卡车上卸脚手架搬回仓库，由浦学问从车上递，其三人在车下接，其从仓库返回车辆时发现浦学问背靠车中右侧方位，低着头满头大汗坐在地上，其问是否碰到哪了，浦学问点头但说不出话；其第一个发现浦学问情况不对，其他人有无看到不确定，由司机郁某2叫车将浦学问送至医院，其未跟去，之后情况不清楚。3、证人郁某2的陈述，其陈述事发当天工作与工作人员组成情况与刘某陈述一致，其是最后一个拿东西的，当时车上已经没东西了，其看到浦学问从车上跳下来时脑后碰到车厢中部，落地不稳坐在地上，其问有无事，浦答没事，但因他头上冒汗，其看情况不对从小卖部借车将浦送至九龙医院。当时其和浦学问讲话时，刘某应该在旁边也看到，至于是否在旁边其不确定。4、理赔信息，证明浦学问受伤后投保人已委托保险中介机构侍先生于2016年10月14日向被告电话报险。5、原发性脑干性损伤组织学诊断要点论文，以证明头面部受力无外伤、无骨折也能造成脑干损伤。人保苏州市分公司经质证认为，对死者首次入院记录中未显示受伤事实亦无创伤诊断记录，而在2016年10月24日的出院小结中虽记载有受伤事实，但据事发已10天仍是基于当事人口述，无客观外伤诊断记录，证人刘某、郁某2的陈述有明显不一致处，刘某陈述现场无人看到浦学问跳车时碰撞经过与郁某2陈述亲眼看到该经过不一致，故不能证明是意外事故。对报案时间与经人保苏州市分公司核实系2016年11月13日接到报案，因认为仍在治疗过程中故未派人至现场勘查。浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2提交的论文不能证明死者系因外力受伤产生脑干损伤死亡。人保苏州市分公司为证明其主张向法院提交一份审核说明，以证明浦学问死因系高压血导致脑干出血。浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2经质证认为，该审核说明非专业法医学组织做出鉴定意见，系由内部工作人员做出，不认可其科学性和客观性，人保苏州市分公司在长达13天抢救过程中未及时向医院调取材料，而是事后根据出院记录做出推断，不能证明死者死因系高血压导致脑干出血。一审法院认为，浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2已举证证明被保险人在出险当天2016年10月14日向人保苏州市分公司报案，人保苏州市分公司质证认为系在2016年11月13日接到报案，但未能提供证据予以证明，对人保苏州市分公司认为本次出险系在2016年11月13日接到报案的意见，不予采信。根据保险条款中对意外事故的释义，本案中被保险人浦学问的死亡符合突发的、非本意的死亡情形，至于其系遭受外来的、非疾病客观事件而死亡，还是因疾病而死亡，该院认为，人保苏州市分公司已提交被保险人苏州九龙医院门诊病历、出院记录、苏州大学附属第一医院出院小结及现场在场人员的陈述来初步证明，同时，人保苏州市分公司也明确在接到报险后至浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2在被保险人尸体火化后书面申请理赔前，因认为事件仍在进行中而从未至现场进行勘查，虽苏州九龙医院出院记录与苏州大学附属第一医院出院小结对被保险人入院经过描述有差异、现场在场人员对浦学问头部如何撞击的经过陈述不完全一致，但人保苏州市分公司仅系以此来推断被保险人系疾病死亡，而未能提交任何反驳证据。退一步说，即使人保苏州市分公司认为浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2提交的证据不能证明被保险人死亡系遭受外来的、非疾病客观事件所致，因人保苏州市分公司在接报险后未能及时勘查定损致保险事故性质、原因难以确定的责任亦应由人保苏州市分公司承担，故对人保苏州市分公司的抗辩意见，不予采信，人保苏州市分公司依约应当承担保险金给付责任。至于双方争议的保险赔付的意外医疗费用、意外伤害住院津贴金额，因保单中明确约定意外医疗费用补偿，每人保险金额5万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，故意外医疗费用为39920元，意外伤害住院津贴保险金根据被保险人住院病历显示实际住院日数为13天，应扣除保单中约定免赔天数3天，故意外伤害住院津贴保险金应为500元。综上，被告应当赔偿浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2的保险金为元540420元（50万元+39920元+500元）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十一条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司于判决生效之日起十日内向浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2支付保险理赔款540420元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为人民币4653元，由中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担。二审中，当事人没有提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据本案保险合同的约定，被保险人在保险期内因遭受意外事故致医院门诊治疗、住院治疗、身故或伤残的，人保苏州市分公司应当根据相应保险条款的约定承担保险金赔付责任。该意外事故在保险条款中约定为：以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。现被保险人浦学问在2016年10月14日从事工作劳动时，从车辆上跳至地面后，突发意识不清而被送至医院抢救，入院诊断为脑干出血、蛛网膜下腔出血，后浦学问治疗无效死亡。本案审理中，浦加模等人已提供相应的证据以证明伤害原因系因被保险人浦学问在上述过程中曾头部撞击卡车而引起。其中保险中介机构在向人保苏州市分公司报案时，载明出现原因是其他意外事故，该证据直接证明了事故的发生情况，而人保苏州市分公司认为系因浦学问所患高血压引起，却仅仅依据其单方陈述或分析，并无相关亿元诊断证明。因此，纵观整个事故发生以治疗的过程，一审法院认定浦学问的死亡系因意外事故导致并不不当，故本案保险事故属于保险合同约定的保险责任范围。综上所述，人保苏州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4653元，由中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长　　孙鲁江审判员　　柏宏忠审判员　　管　丰二〇一七年十月二十七日书记员　　张嘉旻搜索“”