（2017）湘1322民初1967号
裁判日期: 2017-10-27
公开日期: 2017-11-08
案件名称
彭湘林、彭烁琳与新华人寿保险股份有限公司湖南分公司娄底中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
新化县人民法院
所属地区
新化县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
彭湘林,彭烁琳,新华人寿保险股份有限公司湖南分公司娄底中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第四十条，第四十四条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十八条第一款，第二十四条，第三十一条第一款
全文
湖南省新化县人民法院民 事 判 决 书（2017）湘1322民初1967号原告彭湘林，男，2003年05月18日出生，汉族，住湖南省新化县。原告彭烁琳，女，2008年03月26日出生，汉族，住湖南省新化县。法定代理人唐秀兰，女，汉族，农民，1962年3月8日出生，住湖南省新化县。系原告之母。委托代理人彭瑞珍，女，1964年12月14日出生，汉族，系原告姑妈。委托代理人彭西兵，男，1972年03月23日出生，汉族，系原告伯父。被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司娄底中心支公司，住所地娄底市娄星区春园步行街钻石街7栋5楼。委托代理人洪跃林、陈金，湖南高天律师事务所律师。原告彭湘林、彭烁琳与被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司娄底中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，现已审理终结。原告请求判令：1、判令被告向原告支付保险金10万元。2、判令本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年1月23日，原告之姑妈彭瑞珍以投保人身份向被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司娄底中心支公司为其本人、父亲彭广山及婆婆姜清秀购买该公司产品组合（险种）湖南家康二号，因公司业务员工作疏忽，误把彭瑞珍名字打成杨瑞珍，该公司于2017年2月8日以批单予以纠正。2017年5月1日7时许，被保险人彭广山在其小女儿彭伍云家居住（湖南省新化县石冲口镇潮水铺村第十九村民小组047号）上厕所时不慎跌倒在厕所前的水沟中，不知过了多长时间才被其居住在楼上的大女儿彭瑞珍发现，匆忙把他搀扶到床上察看伤情，没多久就发现不省人事，脉博微弱，经与从事医生工作的叔叔彭陆山商议后决定按当地风俗用白参提气马上送回彭广山老屋家里拖个好一点的时辰，同时于当晚22时52分20秒拨打被告9****电话报告出险情况，因该电话晚上无人接听，于次日即5月2日9时4分（无人接听）和9时5分（有人接听，用时12分6秒）向被告报告了出险情况，被告理赔人员于当日11时15分45秒电话（0738-831****）联系彭瑞珍到场勘验，被告理赔人员于当日16时40分左右到场勘验时被保险人彭广山已按当地风俗选择时辰入棺闭殓，理赔人员到被保险人彭广山摔伤的地方查勘，了解了被保险人出险的全部过程。2017年5月15日，投保人彭瑞珍向被告提出理赔申请，2017年6月16日，被告以“不在保险责任范围内”为由作出《理赔决定通知书》（赔案号：90012519077）决定不予给付该合同项下对应保险金。被保险人彭广山共育二子三女（长子彭西兵、次子彭希平已故、长女彭瑞珍、次女彭田珍、小女彭伍云）原告彭湘林五岁彭烁琳不足一岁时父亲彭希平早亡，母亲改嫁，一直由几位姑妈照顾，经姑妈彭瑞珍、彭田珍、彭伍云和伯父彭西兵同意（放弃继承），爷爷彭广山的保险赔款由原告彭湘林彭烁琳（代位继承）追讨并全部用于其学习生活费用。被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司娄底中心支公司答辩要点：1、原、被告双方的合同是双方的真实意思表示，原告向被告索赔10万没有合同依据也没有法律依据。2、因为原告的被保险人死亡原因不是意外身故，原告被保险人死亡不同意尸检造成被保险人死亡原因不能确定。3、原告要求的10万元没有合同依据，因为原告索赔的依据是在被告处购买了湖南家康2号及家庭意外组合保险，这种保险意外伤害最高赔偿是5万，所以原告提出的10万赔偿金没有依据。查明的事实根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下法律事实：一、双方无争议的事实2017年1月23日，投保人彭瑞珍在新华人寿保险公司购买了湖南家康2号保险3份，保险费300元，被保险人数3人分别为：杨瑞珍、彭广山、姜清秀，销售机构为娄底中支本部,合同成立日期为2017年1月23日，合同生效日期为2017年1月26日，保险期间为2017年1月26日零时起至2018年1月25日二十四时止。意外伤害身故/残疾保险金为10万/份。在保险单第三页写有保险单特别约定，约定的内容有：1、意外伤害身故、残疾最高赔付5万元，家庭燃气意外事故造成意外身故、残疾最高赔付10万元等内容系特别约定，在投保人购买保险时，保险公司工作人员未向投保人特别提出并告知。在第五页，湖南家康二号家庭意外组合产品责任说明中，意外伤害身故的保险金额为10万每份，在备注中没有补充或特别说明。因保险公司业务员工作疏忽，误把彭瑞珍名字打成杨瑞珍，保险公司于2017年2月8日以批单予以纠正。2017年5月1日7时左右，被保险人彭广山在上厕所时不慎跌倒在厕所前的水沟因没有得到及时的救助导致死亡，彭瑞珍与当晚22时52份20秒拨打9****电话报险，但无人接听。于次日5月2日9时4分（无人接听）和9时5分（有人接听）报告出险情况，理赔人员于当日16时40分左右到现场勘验，此时被保险人已入棺闭殓。2017年6月16日，新华人寿保险股份有限公司湖南分公司娄底中心支公司以不在保险责任范围内为由出具理赔决定通知书（赔案号9001259077），决定不予给付保险合同项下对应保险金。庭审中查明，被保险人彭广山的二子三女（长子彭西兵、次子彭希平已故、长女彭瑞珍、次女彭田珍、小女彭伍云）均表示同意放弃继承保险赔偿款，由彭湘林、彭烁琳继承。二、双方有争议的事实1、湖南家康二号保险合同中关于意外伤害身故或残疾的保险金是10万元每份还是5万元每份。被告认为，原告购买的湖南家康二号保险因意外伤害导致死亡的最高赔偿是5万元，因煤气中毒死亡赔偿的才达到10万元。这种保险是被告在网上卖的，原告交纳了保费，双方既达成保险合同，被告才将保险合同寄给对方。原告买保险时，原、被告双方是不见面的。原告认为,根据投保人为被保险人向被告新华人寿保险股份有限公司所购保险产品《湖南家康二号家庭意外组合产品责任说明》：意外伤害身故／残疾保险金为10万元／份，本说明未尽事宜，以新华人寿保险股份有限公司《华平团体意外伤害保险》、《附加华丰（应为华平）A款意外伤害团体医疗保险》条款为准，从该产品责任说明来看，赔偿标准为意外伤害身故保险金为10万元每份无疑。至于被告提出的《保险单特别约定》，采用小五号字体，名为特别约定，实为白条一张，既未采取必要措施提醒投保人注意，更无投保人签名，不知是谁和谁的特别约定，即便能作为保险合同的一部分，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释；《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同……对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，《合同法》第三十九条第二款“格式条款是被告为了重得使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”被告经过精心制定的格式条款中包含两条相互矛盾的条款，其法律顾问在法庭上却轻易发现指出了这两个矛盾条款，唯一解释是被告故意设置这两个矛盾的条款，赔偿金为10万元的《湖南家康二号家庭意外组合产品责任说明》用于业务推广，赔偿金为5万元的《保险单特别约定》在发生保险理赔时用于免责，明显属对投保人的欺诈行为，建议法庭向保险业监管部门提出司法建议予以处理。本院认为，湖南家康二号保险产品在其合同第5页，“湖南家康二号家庭意外组合产品责任说明中记载，保险责任为意外伤害，保险金额为10万元每份，保险金为意外伤害身故或残疾保险金，备注栏为空白。在其合同第三页，保险单特别约定第1页记载有：意外伤害身故、残疾最高赔付5万元，家庭燃气意外事故造成意外身故、残疾最高赔付10万元等内容，因该条款内容保险人在订立保险合同时未向投保人明确说明，其只赔5万元的免责条款不产生效力，且家庭燃气意外事故只是意外伤害身故的一种，对于家庭健康来说并无本质区别，以此做为事故造成身故的赔偿标准有违家庭健康保险的本意，本院不予采信。同时在保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，应以有利于被保险人和受害人的解释为准。2、被保险人彭广山是否因意外事故造成身故。原告认为，被保险人彭广山因意外摔倒导致身故符合保险合同中因意外身故造成死亡的规定，被保险人彭广山虽然年老体迈且有疾病，但符合投保条件。被告认为，被保险人彭广山是摔翻后直肠癌手术引导管创口损伤，引发大出血导致的死亡，不符合意外伤害致死的条件。本院认为，被保险人彭广山摔倒在水沟后未得到及时救助，致手术引导管创口损伤，引发大出血导致死亡，虽有手术创口的因素，但并不是手术本身导致的死亡，还是因意外摔倒未得到及时救治才导致的大出血引发的死亡，属意外事故造成身故。3、被保险人彭广山未进行尸检的原因。原告于事发当时，即2017年5月1日22时52分20秒拨打被告95567保险电话保险，第二日9时4分2秒、9时5分22秒再次拨打被告95567保险电话保险、当天11时15分45秒被告用座机0738838****回电原告联系保险查看，被告保险查勘人员于当日下午16时40分才到场查看，此时被保险人已按乡俗入棺闭殓，不能再针对被保险人进行尸检。是因为被告不及时进行勘验才导致的，责任在于被告。被告认为，原告拒绝尸检的理由不成立，从被保险人死亡到被告勘验人员到场是在合理期限内，以入棺闭殓不能尸检的理由不能成立这是可以逆转的，原告应该承担拒绝尸检的后果。本院认为，被保险人彭广山出事后，其亲属及时进行了报保，保险人对此种不宜长久摆放尸体的意外身故应及时进行现场勘验，被保险人彭广山入棺闭殓后，其亲属拒绝开棺尸检，从乡俗来说，可以理解，应予尊重。判决的理由与结果本院认为，本案属人身保险合同纠纷，投保人为被保险人向保险公司投保后，被保险人发生保险合同中约定的事项，保险公司应按合同约定履行义务。被保险人彭广山患有疾病，但意外的摔倒及未得到及时救助是导致其死亡的根本原因。在被保险人彭广山出事后，其亲属及时进行了报保，保险公司未及时进行现场勘验，被保险人彭广山入棺闭殓后，其亲属拒绝开棺尸检，从乡俗来说，可以理解。被告家康二号保险产品，在其说明中记载意外伤害身故或残疾保险金为10万元每份，在其备注中没有特别约定，但在其保险合同的前置部分又有保险单特别约定，约定为意外伤害身故、残疾最高赔付5万元，家庭燃气意外事故造成意外身故、残疾最高赔付10万元。因家庭燃气意外事故只是意外伤害事故的一种，将其他意外事故造成身故的赔付款与家庭燃气意外事故的赔付进行区分，本质上是对投保人进行误导，况且该特别约定在投保人投保时保险公司未进行解释与说明，因此对该保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，应以有利于被保险人和受害人的解释为准。被保险人彭广山死亡，其受益人为其继承人，其继承人自愿同意由彭广山孙子、孙女继承符合法律规定。基此，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十四条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条、第二十四条、第三十一条之规定，判决如下：由被告新化人寿保险股份有限公司湖南分公司娄底中心支公司向原告彭湘林、彭烁琳支付保险赔偿金10万元。上述款项限本判决书生效之日起10日内付清。款项汇至：新化县人民法院执行款专户，开户银行：长沙银行新化支行，账号800157434220017。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告新化人寿保险股份有限公司湖南分公司娄底中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。审 判 长 袁志男人民陪审员 曾 利人民陪审员 袁少锋二〇一七年十月二十七日代理书记员 颜安琪附相关法律条文：对《中华人民共和国合同法》的适用第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。对《中国人民共和国保险法》的适用第十七条订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十八条保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。第二十四条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。第三十一条对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。 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