（2017）鲁01民终6766号

裁判日期: 2017-10-27

公开日期: 2017-11-28

案件名称

山东大学齐鲁医院与孟军、孟萌医疗损害责任纠纷二审民事判决书

法院

山东省济南市中级人民法院

所属地区

山东省济南市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

山东大学齐鲁医院,孟军,孟萌

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

山东省济南市中级人民法院民事判决书（2017）鲁01民终6766号上诉人（原审被告）：山东大学齐鲁医院，住所地济南市。法定代表人：李新钢，院长。委托诉讼代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：王鹏，山东金诚诺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孟军，男，1955年2月26日出生，汉族，住济南市。被上诉人（原审原告）：孟萌，女，1983年7月2日出生，汉族，住济南市。上诉人山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）因与被上诉人孟军、孟萌医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2015）历民初字第1739号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。齐鲁医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判齐鲁医院不承担赔偿责任。事实与理由：一、一审司法鉴定意见违背医学客观规律，不应被采信为有效证据。根据患方申请和法院委托，南京医科大学司法鉴定所出具鉴定意见，认为：根据现有资料，山东大学齐鲁医院对李桂玫手术时机把握欠妥、术后早期抗感染措施不够积极、出入量补充不到位、术后气血检测不力，存在医疗过失；李桂玫最终因“感染性休克、腹腔间室综合征、急性肾功能衰竭”死亡，病因主要源自腹部肠道，与其自身病情复杂、严重及院方过失均有关联，医疗过失参与度在45-55%区间。对鉴定意见，齐鲁医院提出书面异议：1、关于“李桂玫术前（体温不高）血常规显示白细胞计数高于正常值，其术后体温一直偏高、白细胞计数高，虽给予物理降温措施，体温控制不理想，但院方未再进一步采取降温措施。”齐鲁医院认为：蛛网膜下腔出血后，病人体温会反应性升高，且白细胞计数也会升高，但这不能作为感染的依据。蛛网膜下腔出血的临床病程与体温和白细胞相关。入院时白细胞计数高于15x10/L或体温高于37.5℃，患者的病死率为55%-60%，上述两种情况发生血管痉挛的风险高，低于上述指标的患者，病死率为25%-35%。发热是SAH最常见的并发症，中枢性发热与病情的严重程度、出血量、血管痉挛的发展有关。发热是存活患者认知功能减退的独立预测因素。（摘自《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》）。病人术前体温为37度左右，术后体温偏高，术前（2014.7.20）及术后第一天（2014.7.23）的白细胞数稍高于正常。主要考虑为：1、出血后的反应性升高；2、术后吸收热；3、术后颅内感染。对此，医院有相应的治疗策略：1、物理降温；2、药物降温；3、术中及术后24小时进行抗生素预防感染；4、术后第二天（2014.7.24）进行腰穿释放血性脑脊液，并行相关标本检验。因此人为鉴定意见所认为的观点不成立。2、关于：2014年7月24日患者出现“稀便”、体温37.5度......强调“目前存在全身性感染表现”，早期抗感染措施不够积极。齐鲁医院认为：蛛网膜下腔出血后，有3%-4%的病人可以出现上消化道的应激性溃疡或是胃肠功能的紊乱。病人术后进行流质饮食，由家属准备食物，虽对其进行宣教，但家属的执行力较差，喂食一些不合时宜的食物在所难免，可能会加重消化道的症状��掩盖对临床病情的判断。在7月25日发现病人腹泻后，结合腹部的查体：腹软，无腹胀，偶可闻及肠鸣音，故只给予对症处理。按照“卫生部38号文关于抗生素应用管理规定”的要求，在病原菌未明确的前提下，未给予抗生素治疗。当7月26日出现腹部症状时，在病情危重的前提下，才根据临床经验使用了抗生素。同时对病原进行检查。综上所述，本病例存在一些个体的特点：营养状况差，免疫力低下，致病菌毒力强，病情变化快，临床观察诊治时间短，最终导致了治疗效果不理想。因此，鉴定的观点依据不足。3、关于：院方对患者手术时机选择欠稳妥。对于动脉瘤手术时机的选择在业内争论已久。上世纪90年代普遍认为在SAH发病的早期和晚期进行手术，其结果较为理想。但随着人们对此疾病的认识更加深入、手术技巧的普遍提高、统计病例的方法更加科学化。目前普��认为：动脉瘤破裂后应尽可能早地进行处理，如果不行外科手术就应进行介入治疗，特别是对于病情危重、老年病人和后循环的动脉瘤。（摘自《脑脊髓血管外科学》p193刘承基凌峰主编）。同时，本例病人在发病之初，不仅有蛛网膜下腔出血，同时伴有脑额叶血肿破入脑室，血肿量较大，严重影响病人的意识状态，若继续等待，可能会有诱发脑疝的危险，因此有急症手术的指征。所以医院选择了在明确诊断后便行手术治疗。手术前后病人神经功能查体结果的变化很好地佐证了这一点。因此鉴定依据认定齐鲁医院过失的事实和理由并不成立，鉴定结论不应被作为有效证据采信；患者死亡的根本原因在于患者自身病情的复杂、严重及进展恶化所致，与诊疗行为并无因果关系。二、一审基于对司法鉴定意见的采信，认定齐鲁医院责任承担比例为50%，与事实不符，对��鲁医院不公平，据此作出的各项判决自然也不能接受。三、一审判决齐鲁医院支付5万元的精神损害抚慰金过高，与本案事实不符，也超越司法实践常见同类判决数额（3万元以下）。请二审法院查明事实，依法支持齐鲁医院的诉讼请求。孟军、孟萌辩称，一、从齐鲁医院自己提供的病例足以证明患者死亡是医院的责任而非患者自身的原因。齐鲁医院在上诉时提到“一审司法鉴定意见违背医学客观规律”，但不在一审要求重新鉴定或者拿出“违背医学客观规律”的证据，在二审提出“对鉴定意见提出书面异议”，不应得到支持。二、齐鲁医院上诉是有意拖延履行义务，有意浪费国家资源。上诉是法律赋予的权利，但上诉必须有充分的依据来推翻一审的错误判断，而齐鲁医院上诉的事实与理由全篇是抄自病历和司法鉴定，一点看不出请求改判的法律依据。诉讼不是医学研讨，调研，应用法律依据充分说明一审判决的“显失公平”。三、医生及护理人员如注意观察患者，发现病变及时会诊处理也不会有今天的诉讼。因此齐鲁医院有不可推卸的责任，我国《侵权责任法》第54条，55条第一款，第57条均有法律规定，请二审法院依法判决。四、齐鲁医院在上诉中提出了精神抚慰金过高，我国法律制定的精神抚慰金赔偿体现了我国法律的人性化，是法律的公平、公正的体现。希望二审法院依法判决此案，驳回齐鲁医院的上诉请求。孟军、孟萌向一审法院起诉请求：依法判令齐鲁医院赔偿孟军、孟萌医疗费84695.97元、误工费3406.7元、护理费3893.3元，住院伙食补助费800元、丧葬费28635元、交通住宿费1416.5元、死亡赔偿金680240元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费8000元，共计911087.47元。一审法院认定事实：2014年7月20日，患者李桂玫因头痛、左侧肢体活动不灵到山东省警官总医院就诊，后为寻求进一步治疗，由120急救中心送至齐鲁医院。齐鲁医院门诊以“SAH”收住院，入院诊断为“蛛网膜下腔出血（前交通动脉瘤？）、右额叶血肿破入脑室”。入院后，齐鲁医院为李桂玫先后行“脑血管造影术”、“胼周动脉动脉瘤夹闭术+右额叶血肿清除术”。术后，患者李桂玫体温持续升高，2014年7月26日体温高达39.4℃，且有休克表现，随即转入ICU治疗。2014年7月28日患者李桂玫经抢救无效宣布临床死亡。因该次治疗支出医疗费82964.28元。另查明，患者李桂玫系城镇居民，孟军、孟萌为患者李桂玫的第一顺序法定继承人，李桂玫无其他第一顺序继承人。孟军、孟萌主张患者李桂玫在齐鲁医院住院期间由蒋晓伟、孟萌两人护理，为证实蒋晓伟、孟萌因护理造成的误工损失，孟军、孟萌提交山东耀鹏世纪通信技术有限公司出具的证明两份，内容分别为：“我单位员工蒋晓伟于2014年7月20日至2014年8月5日因母亲生病需要照料请事假半月，该员工月工资为每月8000元（不含业务提成）”；“我单位员工孟萌于2014年7月20日至2014年8月5日因母亲生病需要照料请事假半月，该员工月工资为每月6600元（不含业务提成）。”本案审理过程中，根据孟军、孟萌的申请，法院委托南京医科大学司法鉴定所就齐鲁医院对患者李桂玫进行的诊疗过程中是否存在过错，若存在过错，该过错与李桂玫的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。南京医科大学司法鉴定所作出鉴定意见书一份，鉴定意见为：根据现有资料，山东大学齐鲁医院对李桂玫手术时机把握欠稳妥、术后早期抗感染措施不够积极、出入量补充不到位、术后气血监测不力，存在医疗过失；李��玫最终因“感染性休克、腹腔间室综合征、急性肾功能衰竭等”死亡，病因主要源自腹部、肠道，与其自身病情复杂、严重及院方的诊疗过失均有关联，医疗过失的参与度在45%-55%区间。对该鉴定结论，孟军、孟萌认为鉴定结论认定的参与度过低，齐鲁医院认为鉴定结论认定的参与度过高，但双方均未提交足以推翻该鉴定结论的证据。因该鉴定，孟军、孟萌预交鉴定费8000元，支出交通费1116元，住宿费300.5元。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”虽然孟军、孟萌、齐鲁医院对南京医科大学司法鉴定所做出的鉴定结论均提出异议，但均未提交足以推翻该鉴定结论的证据，因此，对南京医科大学司法鉴定所做出的鉴定结论法院予以认定。根据该鉴定结论，法院酌定由齐鲁医院对孟军、孟萌的各项损失承担50%的赔偿责任。对孟军、孟萌的各项损失及齐鲁医院应承担的赔偿数额，法院认定如下：（一）医疗费。对于患者李桂玫在山东省警官总医院支出的医疗费，以及因转院至齐鲁医院而支出的120救护费用，因该费用均发生在李桂玫到齐鲁医院就诊之前，该费用的支出与齐鲁医院的诊疗行为无关，故对孟军、孟萌要求齐鲁医院承担该部分医疗费的诉讼请求，法院不予支持。根据孟军、孟萌提交的齐鲁医院的门诊收费票据及住院收费票据，可以证实患者李桂玫因在齐鲁医院治疗，共支出医疗费82964.28元，齐鲁医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即41482.14元。（二）误工费。对孟军、孟萌提交的山东耀鹏世纪通信技术有限公司出具的证明，根据《最高人民法院关于��用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十五条的规定：“单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，并加盖单位印章。……”据此，因孟军、孟萌提交的山东耀鹏世纪通信技术有限公司出具的证明仅加盖了公章，没有单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，故对该证据法院不予采信。另，孟军、孟萌仅提交了单位出具的证明，未提交蒋晓伟及孟萌与山东耀鹏世纪通信技术有限公司签订的劳动合同及工资发放明细，故对孟军、孟萌主张误工费的诉讼请求，证据不足，法院不予支持。（三）护理费。因孟军、孟萌未提交证据证明患者李桂玫的护理依赖程度，且未提交护理人员蒋晓伟及孟萌因对李桂玫进行护理而造成的损失减少情况，故对孟军、孟萌主张的护理费，证据不足，法院不予支持。（四）住院��食补助费。患者李桂玫在齐鲁医院住院8天，按照山东省国家机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算，住院伙食补助费应为800元，齐鲁医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即400元。（五）丧葬费。孟军、孟萌主张按照2016年山东省在岗职工平均工资57270元计算丧葬费，符合法律规定，据此计算丧葬费为28635元，齐鲁医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即14317.5元。（六）交通住宿费。孟军、孟萌因本案鉴定，支出交通费1116元，住宿费300.5元，齐鲁医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即708.25元。（七）死亡赔偿金。李桂玫系城镇居民，其去世时未满60周岁，按照2016年山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算，死亡赔偿金为680240元（34012×20），齐鲁医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即340120元。（八）鉴定费。孟军、孟萌因本案鉴定，预交鉴��费8000元，齐鲁医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即4000元。（九）精神损害抚慰金。因齐鲁医院的部分医疗过错，造成李桂玫去世，必然给孟军、孟萌造成一定精神打击，法院酌定由齐鲁医院赔偿孟军、孟萌精神损害抚慰金50000元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十八条之规定判决：一、被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孟军、孟萌医疗费41482.14元；二、被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孟军、孟萌住院伙食补助费400元；三、被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孟军、孟萌丧葬费14317.5元；四、被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孟军、孟萌交通住宿费708.25元；五、被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孟军、孟萌死亡赔偿金340120元；六、被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孟军、孟萌鉴定费4000元；七、被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孟军、孟萌精神损害抚慰金50000元；八、驳回原告孟军、孟萌的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10140元，由原告孟军、孟萌负担5120元，由被告山东大学齐鲁医院负担5020元。经审理本院认定，一审认定的事实属实，本院予以确认。本院��为，本案争议的焦点问题，一是南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见能否采信；二是一审判决齐鲁医院支付5万元的精神损害抚慰金是否过高。关于第一个焦点问题，一审法院根据孟军、孟萌的申请，委托南京医科大学司法鉴定所就齐鲁医院对患者李桂玫进行的诊疗过程中是否存在过错，若存在过错，该过错与李桂玫的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，南京医科大学司法鉴定所作出鉴定意见书后，齐鲁医院提出书面异议，南京医科大学司法鉴定所对此也作出了答复，齐鲁医院未提交足以推翻该鉴定结论的证据，一审法院对南京医科大学司法鉴定所作出的鉴定意见书予以采信并无不当。二审期间，齐鲁医院对以上鉴定又提出异议，但仍未提交相应证据予以证明，对该上诉理由本院不予支持。关于第二个焦点问题，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损��赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。一审法院综合齐鲁医院的过错程度、孟军、孟萌亲人去世对其造成的精神打击等相关因素，酌定齐鲁医院赔偿孟军、孟萌精神损害抚慰金50000元并无不当。综上所述，齐鲁医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10140元，由山东大学齐鲁医院负担。本判决为终审��决。审判长　　刘学宽审判员　　刘彦亭审判员　　王周江二〇一七年十月二十七日书记员　　李姗姗搜索“”