（2017）豫04民终3452号
裁判日期: 2017-10-27
公开日期: 2017-12-12
案件名称
民生人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司、赵国利人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省平顶山市中级人民法院
所属地区
河南省平顶山市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
民生人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司,赵国利
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017)豫04民终3452号上诉人（原审被告）：民生人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市卫东区。代表人：于小聪，任总经理。委托诉讼代理人：张寒露，河南杰瑞律师事务所律师。委托诉讼代理人：李林珂，河南杰瑞律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：赵国利，女，汉族，农民，住鲁山县，系张红星之妻。委托诉讼代理人：杨国奇，鲁山县鲁阳法律服务所法律工作者。上诉人民生人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称民生人寿平顶山支公司）因与被上诉人赵国利保险合同纠纷一案，不服河南省鲁山县人民法院（2017）豫0423民初1317号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月10日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。民生人寿平顶山支公司上诉请求：1.撤销鲁山县人民法院（2017）豫0423民初1317号民事判决，并发回重审或者依法改判；2.一二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院对本案被保险人的死亡原因认定不清。一审中被上诉人提交证据《鲁山县第二人民医院住院病历续页》显示患者张红星以呼吸心跳骤停为由入院，《居民死亡医学证明书》显示直接导致死亡的疾病或情况为路脑外伤，两者描述不一致，一审直接认定张红星死因为颅脑外伤属认定事实不清；二、本案保险事故不在保险公司承担保险责任的范围内。案涉合同条款约定被保险人在本合同有效期内遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因此原因导致身故的（不包括猝死）……。1.本案中没有证据证明被保险人属于遭受意外事故，且不能排除被保险人遭受故意的、非剧烈的、疾病等原因的情况下，认定被保险人遭受意外事故导致死亡的证据不足；2.保险条款约定保险责任的范围不包括猝死，而被保险人病历中显示“呼吸心跳骤停”本身就属于猝死的一种，一审判决有误。赵国利辩称，上诉人的上诉理由不成立。1.案涉保险合同格式条款对意外伤害事故的解释为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。猝死可能是因为病理性的原因导致的，也有可能是由于非病理性的原因导致的。在保险合同未事先明确约定的情况下，对格式条款的有两种以上解释的，应根据法律相关规定，作出对提供格式条款的一方不利的解释，张红星意外身故属于保险范围；2.张红星发生意外事故后，其家属向保险公司报案，保险公司派人到达现场，做了笔录，称提供死亡医学证明及相关病历例材料即可，问及尸体处理，保险公司人员称家属自行处理。在具体理赔中，保险公司与赵国利协商赔偿40000元，赵国利不同意提起诉讼。综上，赵国利提供的保险合同、张红星的死亡证明等足以证明民生人寿平顶山支公司应当承担保险责任，一审判决程序合法，认定事实正确，应予维持。赵国利向一审法院起诉请求：1.依法判决民生人寿平顶山支公司支付意外伤害赔偿金10万元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：赵国利之夫张红星于2016年5月10日在民生人寿平顶山支公司购买意外伤害保险两份，每份缴纳保险费100元，且每份保险金额50000元，共100000元。保险期限自2016年5月15日起至2017年5月14日止。2017年1月21日晚十点左右，邻居发现张红星躺在自家门口的大路上，后即被送往鲁山县第二人民医院，经抢救不治身亡。鲁山县第二人民医院出具的《居民死亡医学证明书》上，注明有下列内容：“直接导致死亡的疾病或情况：颅脑外伤。”事故发生后，赵国利向民生人寿平顶山支公司报案要求理赔，民生人寿平顶山支公司只愿意理赔4万元，赵国利不同意，后民生人寿平顶山支公司以张红星没有尸检报告为由拒赔。赵国利无奈，遂向本院提起民事诉讼。另查明，张红星的继承人只有其母亲李花平和其妻子赵国利，李花平已于2012年4月15日亡故。一审法院认为，张红星于2016年5月10日在被告民生人寿平顶山中心支公司购买两份意外伤害保险，该保险合同已于2016年5月15日成立生效，保险期间自2016年5月15日起至2017年5月14日止。民生人寿平顶山支公司应当按照合同约定履行保险义务。现张红星因颅脑外伤死亡，赵国利作为张红星唯一的法定继承人，依据合法有效的保险合同要求民生人寿平顶山支公司承担相应的赔偿责任有事实和法律依据，应予以支持。民生人寿平顶山中心支公司辩称被保险人并非因遭受意外事故而导致身故，不属于保险人的承保范围，不符合申请保险金条件的理由不成立，理由如下：1.被告民生人寿平顶山中心支公司向一审法院提供的《理赔调查报告》及《理赔调查询问笔录》系被告单方制作，无其他证据相互印证；2.鲁山县第二人民医院住院病历显示的“呼吸心跳骤停”是医学上的死亡结果，而非造成死亡的原因；3.被保险人是被邻居发现躺在家门口的大路上尔后拨打120被送往医院，经抢救不治身亡的，其死亡具有突发性；4.医院出具的死亡医学证明书显示的死亡原因是颅脑外伤，证明了被保险人的死亡是外来的、非本意的、非疾病的死亡。判决：被告民生人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内一次性向原告赵国利支付意外伤害保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。二审认定查明的证据事实与一审认定查明的证据事实相一致。本院认为，本案是一起意外伤害保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国合同法》第八条规定：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护第六十条第一款规定：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案张红星购买了民生人寿平顶山支公司的《康禧意外身故定期寿险》2份，支付了保费，按照合同约定进行了网上激活，张红星与民生人寿平顶山支公司之间的保险合同依法成立，受法律保护。现张红星意外身故，民生人寿平顶山支公司应当按照保险合同约定支付保险金。对于本案争议的张红星的死亡原因，本院分析评判如下：《鲁山县第二人民医住院病历续页》显示张红星“以呼吸心跳骤停为由入院”，仅仅是张红星的入院病因，该病因可能是张红星家属所述，也可能是120急救医生所述，此时尚未经诊断，不能认定为张红星死亡的真实原因，而《居民死亡医学证明书》是鲁山县第二人民医院对张红星经抢救无效死亡后出具的规范性证明文书，应作为认定张红星死亡原因的依据。即便张红星是民生人寿平顶山支公司所称的“猝死”，猝死也仅仅是死亡的表象原因，并不能排除意外事故导致的突然死亡，结合本案审理情况，张红星的死亡应理解为符合保险合同约定的理赔范围。故民生人寿平顶山支公司的上诉请求理由不成立，本院不予支持。综上所述，民生人寿平顶山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由民生人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 沈伟轩审 判 员 窦士报审 判 员 李 波二〇一七年十月二十七日法官助理 张永波书 记 员 吴 菲 关注公众号“”