（2017）内7102民初167号
裁判日期: 2017-10-27
公开日期: 2018-05-29
案件名称
胡天宽与中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司、中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司、第三人呼和浩特市新城区环境卫生管理局保险合同纠纷一审民事判决书
法院
呼和浩特铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
胡天宽,中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司,中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司,呼和浩特市新城区环境卫生管理局
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款，第六十五条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条
全文
呼和浩特铁路运输法院民 事 判 决 书（2017）内7102民初167号原告：胡天宽，男，汉族。委托诉讼代理人：徐清龙，内蒙古振昊律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市新城区海东路与二环东路交汇处曙光培训大厦3层。主要负责人：李劭刚，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘欢，该公司工作人员。委托诉讼代理人：杨帆，该公司工作人员。被告：中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市新城区新华东街79号。主要负责人：秦海旺，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨莉，该公司工作人员。委托诉讼代理人：于娜，该公司工作人员。第三人：呼和浩特市新城区环境卫生管理局，住所地呼和浩特市东风路108号。法定代表人：王国华，该局局长。委托诉讼代理人：廉树广，该局工作人员。委托诉讼代理人：张占峰，内蒙古盛乐律师事务所律师。原告胡天宽与被告中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司（以下简称人寿财保呼支公司）、被告中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司（以下简称中国人寿呼分公司）、第三人呼和浩特市新城区环境卫生管理局（以下简称环卫局）保险合同纠纷一案，本院于2017年7月10日立案后，依法适用简易程序，于同年9月19日、10月27日公开开庭进行了审理。原告胡天宽委托诉讼代理人徐清龙到庭参加诉讼；被告人寿财保呼支公司委托诉讼代理人刘欢到庭参加了第一次庭审，委托诉讼代理人杨帆到庭参加了第二次庭审；被告中国人寿呼分公司委托诉讼代理人高爱莲、于娜到庭参加了第一次庭审，后因被告中国人寿呼分公司将委托诉讼代理人高爱莲变更为杨莉，故被告中国人寿呼分公司委托诉讼代理人杨莉到庭参加了第二次庭审；第三人环卫局经本院合法传唤未出庭。本案现已审理终结。原告胡天宽向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付意外住院及门诊保险金49,223.48元；2、请求判令被告支付意外住院定额医疗保险金3900元；3、请求依法判令被告给付两个十级伤残保险金共计100,000元；4、由二被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告胡天宽系第三人环卫局的环卫工人。2017年5月26日5时35分，原告在工作过程中被杨耀宗驾驶的机动车撞伤。由于第三人环卫局在被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司处已为本人投保了雇主责任险（伤残保险限额45万元）、雇主意外医疗险（保险金额6万元）、诉讼费险（保险金额1万元）、国寿绿洲团体意外伤害险（意外伤残保险金额5万元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（意外门诊、意外住院保险金额2万元）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（意外住院保险金额100元／天）。现原告将二被告诉至贵院，请求支付保险金。为证实诉讼主张，原告提举了道路交通事故认定书、保险合作协议、雇主责任保险特别约定、工作证明、被保险人清单、医疗收据、病情证明书、病案、伤残等级鉴定书，予以佐证。被告人寿财保呼支公司承认原告胡天宽所主张的事实，但认为：1、我公司已向被保险人尽到告知义务，被保险人已充分理解保险条款。2、原告胡天宽伤情系交通事故引起，事故车辆驾驶人承担事故的全部责任。根据保险条款第三十三条之规定，发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，我公司赔偿后代位取得向责任方请求赔偿的权利；若责任方已赔偿，我公司仅承担差额部分。3、根据保险条款第三十二条之规定，原告胡天宽在中国人寿呼分公司获得的赔偿款应在我公司的赔偿款中予以扣除。4、针对医疗费，根据保险单的约定，我公司在扣减100元免赔额后承担90%的赔偿责任。5、针对伤残赔偿金，根据保险条款伤亡赔偿比例表的约定，原告系两处十级伤残，我公司同意按晋升一级乘以条款约定系数确定伤残赔偿金。6、针对诉讼费，我公司不是实际侵权人，诉讼费也不在保险理赔范围之内，故不予承担。为证实抗辩主张，被告人寿财保呼支公司提举了雇主责任险保险条款予以佐证。被告中国人寿呼分公司承认原告胡天宽所主张的事实，但认为：1、根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第二十二条之规定，保险事故发生后，被保险人或者受益人应当向我公司申请理赔。截止开庭之日，原告胡天宽一直未向我公司申请理赔，其行为构成违约。2、针对医疗费，根据保险条款第四条之规定，我公司对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣减100元免赔额后承担90%的赔偿责任。若被保险人已获得社会基本医疗保险、公费医疗或者其他途径的补偿，应当予以扣减。3、我公司同意承担意外住院定额医疗保险金3800元（100元/天×38天）；4、针对伤残保险金，根据保险条款第五条之规定，原告胡天宽所受伤情，我公司仅给付原告伤残保险金50,000元；5、针对鉴定报告，该报告所采用的鉴定技术标准系《人体损伤致残程度分级》，与保险条款规定的《人身保险伤残评定标准》（以下简称《行标》）不符，故我公司对鉴定报告中伤残等级不予认可；6、针对诉讼费，因原告并未向我公司提出理赔，违反了《保险法》第二十二条的约定，应由其自行承担。为证实抗辩主张，被告中国人寿呼分公司提举了书证扫描档案归档清单、团体保险投保单、销售人员报告书（团体）、投保声明书、保单指定生效日审批表、第三人联系身份证明、被保险人清单信息确认书、绿洲系列险种特别约定、短期险超权限业务申报表、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款，予以佐证。第三人环卫局在举证期间向本院提交了书面答辩意见：1、胡天宽是环卫工人，该名环卫工人在清扫时因发生事故致伤；2、我局为胡天宽向被告人寿保险公司投保了雇主责任险，胡天宽发生事故属于保险范围，且在保险期间，人寿保险公司应予理赔。第三人未向本院提举证据。本院认为，被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司承认原告所主张的事实，故对原告胡天宽所主张的以下事实予以确认。即：第三人环卫局与被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司共同签订了《保险合作协议》，其以自己为被保险人向被告人寿财保呼支公司投保了雇主责任险，包括每人死亡伤残责任限额450,000元、意外住院医疗费用责任限额60,000元、诉讼费责任限额10,000元，并以环卫工人为被保险人向被告中国人寿呼分公司投保了国寿绿洲组合团体意外保险，包括意外死亡伤残责任限额50,000元、意外门诊住院医疗费用责任限额20,000元、意外住院定额给付医疗保险100元／天；在保险期间，第三人环卫局的环卫工人胡天宽于工作期间因发生交通事故而受伤，属于保险事故。原告胡天宽自2017年5月26日至7月3日陆续住院于内蒙古自治区国际蒙医医院、内蒙古自治区人民医院。其住院治疗共计38天，支付门诊及住院医疗费用合计49,223.48元。事故发生后，呼和浩特市城环环境卫生服务有限公司替第三人环卫局向原告胡天宽垫付了15,000元医疗费。第三人环卫局未向原告胡天宽履行其他赔偿义务。另查明，原告胡天宽于2017年8月4日委托呼和浩特市第一医院司法鉴定所对其伤残等级及三期进行鉴定。经鉴定，上述司法鉴定所出具了鉴定报告，其鉴定为：胡天宽左髌骨粉碎性骨折致左膝关节功能丧失25%及左小腿肌间静脉血栓形成，双下肢动脉硬化伴多发斑块，左下肢肿胀、无力两项，均为十级伤残。本院认为，第三人环卫局与被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司共同签订的《保险合作协议》，系三方真实意思表示，合法有效。本案争议焦点一，原告主张的49,223.48元医疗费用，二被告应当如何承担？本院认为，《保险合作协议》及二被告提举的书证虽然均未对二被告承担医疗费用的额度、比例进行约定，但该协议第八条约定：当环卫工人发生非死亡保险事故时，医疗超过2万元的部分且未超出雇主责任险保额部分，由保险人人寿财保呼支公司进行垫付，担负比例为超出部分金额的80%。该条款虽然是对雇主责任险预付赔款的说明，但本院认为，在无其他明确约定的情况下，该条款亦是对二被告医疗费用承担顺序的约定。而且，在庭审过程中，被告中国人寿呼分公司亦同意针对原告支出的医疗费，其先行赔付。据此，原告胡天宽支出的医疗费用应由被告中国人寿呼分公司先行承担。本案中，第三人环卫局作为投保人，在被告中国人寿呼分公司向其出具的绿洲系列险种特别约定“投保人盖章”处的盖章行为，是其对该特别约定所记载内容的确认，即第三人环卫局表明其已明确知悉了意外医疗门诊住院医疗费用保险责任免赔额100元、给付比例90%的特别约定内容。据此，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第十三条之规定，在投保人环卫局未提举证据证明保险人未履行明确说明义务的情况下，保险人中国人寿呼分公司就意外医疗门诊住院医疗费用保险责任免赔额100元、给付比例90%的特别约定，履行了符合《保险法解释二》第十一条第二款要求的明确说明义务。基于此，鉴于原告胡天宽在庭审中明确表明呼和浩特市城环环境卫生服务有限公司替第三人环卫局向原告胡天宽垫付了15,000元医疗费，故原告胡天宽实际支出的医疗费应为34,223.48元。扣减100元免赔额按90%给付比例计算，已超出20,000元的保险责任限额，故被告中国人寿呼分公司应当按照保险责任限额20,000元承担保险金给付义务。而剩余的14,223.48元医疗费用，应由被告人寿财保呼支公司承担。本案中，雇主责任险保险单特别约定：对被保险人支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可以报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内按90%比例给付医疗保险金。据此，原告胡天宽支出的医疗费用14,223.48元，扣减100元免赔额按90%给付比例计算为12,711.13元，未超出60,000元的保险责任限额，应当由被告人寿财保呼支公司承担。综上所述，原告胡天宽请求被告中国人寿呼分公司在国寿绿洲组合团体意外险意外门诊住院医疗费用保险责任限额内支付保险金20,000元的诉讼请求，本院予以支持；原告胡天宽请求被告人寿财保呼支公司在雇主责任险意外住院医疗费用保险责任限额内支付保险金12,711.13元的诉讼请求，本院予以支持；超出部分的保险金给付请求，本院不予支持。本案争议焦点二，原告胡天宽两处不同部位的伤情经鉴定均构成十级伤残，据此其认为伤残保险金赔偿系数应为10%，分别计算伤残保险金。而被告人寿财保呼支公司认为十级伤残指数应为1%，两处伤残晋升一级应综合认定为4%。本院认为，+针对十级伤残，其伤残保险金赔偿系数应为10%，理由如下：1、被告人寿财保呼支公司主张的1%伤残保险金赔偿系数，记载于雇主责任险条款附录2的伤亡赔偿比例表，根据《保险法解释二》第九条之规定，该表约定了免赔率，系免除保险人责任的条款，保险人人寿财保呼支公司应当对该条款的约定内容履行提示义务和明确说明义务。2、根据《保险法》第十七条、《保险法解释二》第十一条之规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。而本案中，保险人未对伤亡赔偿比例表作出加粗加黑或区别于该条款其他内容的明显提示。据此，被告人寿财保呼支公司未履行提示义务。3、本案中，投保人环卫局在投保单中“投保人声明”处虽以加盖公章的方式确认了“保险人已将《雇主责任险保险条款》（包括责任免除部分）同本人做了明确说明，本人已充分理解”，但被告人寿财保呼支公司未提举证据证实，其要求投保人环卫局确认已履行了明确说明义务的保险条款与其当庭提举的雇主责任险（A）条款相一致。据此，被告人寿财保呼支公司未对伤亡赔偿比例表履行明确说明义务。4、2017年1月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布公告，开始实施《人体损伤致残程度分级》，该分级将人体所受损伤按照功能和残疾程度划分为一至十级，级差10%。同时，中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）于2014年1月17日发布并实施的《人身保险伤残评定标准及代码》，也按照功能和残疾程度将人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例亦分为十级，级差为10%。而保险人人寿财保呼支公司在雇主责任险保险条款附录2中列明的伤亡赔偿比例表，伤残程度虽然也划分为一至十级，但相对应的保险金赔偿比例却为：100%、80%、65%、55%、45%、25%、15%、10%、4%、1%，除一级伤残外每一级的赔偿比例均低于国家标准和保监会出台的行业标准。据此，在保险人人寿财保呼支公司未提举证据证实其未利用优势性地位让投保人环卫局无可选择地接受伤亡赔偿比例表的情况下，根据公平原则，十级伤残保险金赔偿系数为10%。针对两处不同部位十级伤残，根据保监会发布的《人身保险伤残评定标准》、被告人寿财保呼支公司的答辩观点以及案件基本情况，本院酌情认定为20%。综上所述，本院认为，以每人死亡伤残责任限额450,000元为基数，按照两处不同部位十级伤残综合保险金赔偿系数20%计算，伤残保险金90,000元，应由被告人寿财保呼支公司承担。本案争议焦点三，原告胡天宽两处不同部位的伤情经鉴定均构成十级伤残，被告中国人寿呼分公司是否应当在意外死亡伤残责任限额内承担保险金给付责任。本院认为，呼一医司法鉴定所[2017]临鉴字第1334号《司法鉴定意见书》系具有合法鉴定资质的鉴定机构与鉴定人作出，其采用的鉴定技术标准《人体损伤致残程度分级》由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2017年1月1日联合发布，系国家标准和技术规范，符合中华人民共和国司法部令107号《鉴定程序通则》第二十二条之规定，且鉴定书内容符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十九条之规定，本院依法予以确认。根据鉴定意见，原告伤情均构成十级伤残，其所遭受的意外伤害在保险条款约定的《行标》中没有明确写明。但本院认为，该《行标》只是对伤残程度的基本表述，并未涵盖所有伤残情况。根据公平原则，应当认定原告伤情构成《行标》中的第十级伤残程度，相对应伤残保险金给付比例为10%。综上所述，本院认为，以意外死亡伤残责任限额50,000元为基数，按照保险条款第五条的约定，如果两处不同部位伤残等级相同，按在原基础上晋升一级对应的比例系数20%计算，意外伤残保险金10,000元，应由被告中国人寿呼分公司承担。针对被告人寿财保呼支公司提出的，根据雇主责任险保险条款第三十二条之规定，原告胡天宽在被告中国人寿呼分公司处获得的赔偿款，应当在其支付的赔偿款中予以核减的答辩意见。本院认为，被告人寿财保呼支公司承保的雇主责任险系财产保险，被告中国人寿呼分公司承保的国寿绿洲组合团体意外保险系人身保险，根据《保险法》第十二条及第九十五条之规定，该两类保险具有不同的保险利益，互相核减，于法无据，故本院对被告的答辩意见不予支持。综上所述，原告胡天宽请求被告人寿财保呼支公司在雇主责任险每人死亡伤残责任限额内支付保险金90,000元的诉讼请求，本院予以支持；原告胡天宽请求被告中国人寿呼分公司在绿洲组合团体意外保险意外伤残责任限额内支付保险金10,000元的诉讼请求，本院予以支持。本案争议焦点四，针对原告胡天宽主张，被告中国人寿呼分公司向其支付意外住院定额给付医疗保险金3900元的诉请，被告中国人寿呼分公司认为因原告实际住院38天，故同意支付保险金3800元。本院认为，在本案中，原告胡天宽在2017年5月26日一天内先后住院于内蒙古自治区国际蒙医医院、内蒙古自治区人民医院。根据保险条款第五条的规定，原告住院天数应认为为一天。据此，意外住院定额给付医疗保险金3800元，应由被告中国人寿呼分公司承担。对原告主张的超出部分保险金的给付请求，本院不予支持。本案争议焦点五，本案案件受理费经本院判决应当由原告胡天宽承担的部分，原告认为应由被告人寿财保呼支公司在诉讼费险责任限额内予以承担。本院认为，根据雇主责任险条款第五条之约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用，保险人按照保险合同约定的限额负责赔偿。而本案中，涉案雇主责任险的被保险人系第三人环卫局，而非原告胡天宽，故其应当承担的诉讼费，被告人寿财保呼支公司不应承担。综上所述，原告胡天宽请求被告人寿财保呼支公司在雇主责任险的诉讼费责任限额内支付应由其承担的本案案件受理费的诉讼请求，本院不予支持。针对被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司提出的其他答辩意见，因与本案不具有关联性，本院不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定之规定，判决如下：一、判令被告中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司于判决生效之日起十日内在雇主责任险的保险责任范围内支付原告胡天宽伤残保险金90,000元、意外住院医疗费用保险金12,711.13元，合计102,711.13元；二、判令被告中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司于判决生效之日起十日内在国寿绿洲组合团体意外保险的保险责任范围内支付原告胡天宽意外伤残保险金10,000元、意外门诊住院医疗费用保险金20,000元、意外住院定额给付医疗保险金3800元，合计33,800元；三、驳回原告胡天宽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1681元，由原告胡天宽承担181元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司承担1177元（于判决生效之日起七日内支付原告胡天宽），由被告中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司承担323元（于判决生效之日起七日内支付原告胡天宽）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于呼和浩特铁路运输中级法院。审判员 陈智宏二〇一七年十月二十七日书记员 韩 叶本判决适用的法律条款：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被告险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 关注微信公众号“”