（2017）浙07民终4824号

裁判日期: 2017-10-27

公开日期: 2018-05-30

案件名称

吕正宗、张华、中华联合财产保险股份有限公司金华中心支公司机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

法院

浙江省金华市中级人民法院

所属地区

浙江省金华市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中华联合财产保险股份有限公司金华中心支公司,吕正宗,张华

案由

机动车交通事故责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）浙07民终4824号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司金华中心支公司，住所地：金华市婺城区八一南街1777号站房三楼。法定代表人：许镇涛，总经理。委托代理人：陆康，浙江康济律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕正宗，男，1969年10月10日出生，汉族，户籍地金华市金东区，现住金华市。被上诉人（原审被告）：张华，男，1981年4月7日出生，汉族，户籍地金华市婺城区，现住金华市婺城区。上诉人中华联合财产保险股份有限公司金华中心支公司（以下简称联合财险金华支公司）因与被上诉人吕正宗、张华机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2016）浙0702民初7048号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月19日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。联合财险金华支公司的上诉请求：撤销原审判决，依法改判。事实和理由：一、一审判决认定的医疗费数额错误，且未按保险合同约定扣除非医保用药。本案中部分医疗费系通过统筹基金支付，并非由吕正宗实际支付，医疗费应按照实际支出金额计算，该部分金额不应认定为吕正宗的医疗费损失。另，根据保险合同的约定，对于非医保用药保险公司也不予赔付。二、一审判决未认定残疾赔偿金及定残后护理费与交通事故的参与度是错误的。吕正宗的伤残等级经鉴定机构鉴定，明确系交通事故与其原有损失共同导致。换言之，吕正宗的原有损失若不存在，交通事故不足以致使吕正宗构成十级伤残。事故车辆投保的是交强险及商业三者险，保险公司仅对交通事故造成的损失承担赔偿责任，对于非交通事故造成的损伤，保险公司不承担赔偿责任。另，吕正宗原系残疾人士，行动本身不便，交通事故未受伤前也需要部分护理，伤残并非完全系交通事故导致，定残后的护理也应当计算参与度。因此，一审判决将交通事故与吕正宗原有损失共同导致伤残及定残后护理的全部责任规则于吕正宗，并判令保险公司承担全部残疾赔偿金及定残后的护理费，明显超出保险公司的保险范围，有违公平原则。三、吕正宗未提供证据证明交通事故导致假肢的损失，且假肢价格评估18500元不符合客观事实，保险公司不应承担。吕正宗在一审中并未提供证据证明假肢损失是交通事故导致，交通事故认定书中也未明确存在该部分损失，其要求保险公司承担该费用，没有事实依据。而且该假肢已经吕正宗使用，鉴定机构在评估价格时未考虑折旧，按照成本法评估假肢的价格并认定假肢损失18500元，不符合客观事实。吕正宗辩称：一、一审判决认定的医疗费数额中未扣除统筹基金支付款项及非医药费用是正确的。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条的规定，参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害的，通过社会保障系统获得赔偿，但用人单位以外的第三人侵权造成人身损害的，第三人仍应承担民事赔偿责任。据此，保险公司不能因为吕正宗获得医保统筹基金赔付而免责。二、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。该规定并未将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，保险公司对用药的必要性和合理性提出异议的，应当提供证据证明，否则应承担举证不能的法律后果。而且医生在救治受伤人员时不可能去关注用药是否属于医保范围，保险公司要求扣除非医保用药，也不合理。二、一审判决对残疾赔偿金及长期护理依赖的计算没有考虑损伤参与度的问题符合客观事实，公平合理。所谓损伤参与度是指在有外伤、疾病（包括老化和体质差异）等因素共同作用于人体，损害了人体健康的事件中，损伤在人身死亡、伤残、后遗症的发生上所起作用的比例关系。从规则原则角度分析，吕正宗原有自身损伤对交通事故损害后果的影响，并无法律上的因果关系，吕正宗对于损害的发生或者扩大也没有过错，不属于可以减轻侵权人责任的法定情形，故保险公司要求考虑损伤参与度来确定损害赔偿责任没有法律依据。从损害赔偿原则角度分析，鉴定机构认为吕正宗右膝关节伸屈为30度-90度（正常值0度-135度），即造成右腿膝关节的损伤程度为55.6%，造成右下肢功能丧失度为15.6%（10%以上为10级伤残）。但根据吕正宗向一审法院提交的补充证据2，可以说明吕正宗在本次交通事故以前右膝关节活动功能基本正常，左腿装上假肢基本能行走，不存在原有损伤的瘢痕影响膝关节活动的情况。故吕正宗右膝关节活动受限造成右下肢功能丧失构成10级伤残是本次交通事故的必然因果关系，属于保险公司的赔偿范围。三、一审判决认定的假肢损失符合客观事实，合情合理。本案交通事故发生后，吕正宗发现假肢被撞坏后马上电话告知了张华及交通事故的处事交警，张华也把该情况告知了保险公司的业务员，一审中张华也是认可这一事实的。因交警对本案交通事故采用了简易程序处理，故没有现场询问笔录和勘查笔录，交通事故认定书也没有记载假肢损失的情况。假肢的损失经吕正宗申请由法院委托有资质的评估机构进行价格评估，该评估价格完全可以作为假肢损失的认定依据。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，保险公司的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉、维持原判。张华未作答辩。吕正宗向一审法院起诉请求：1、张华赔偿吕正宗因交通事故所造成的医疗费等经济损失共计401253元；2、联合财险金华支公司在保险责任范围内承担赔偿责任，精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔付；3、本案的诉讼费用由张华、联合财险金华支公司承担。一审法院认定事实：2015年12月14日13时30分许，吕正宗驾驶无号牌正三轮摩托车沿金华市环城西路由东往西行驶至环城西路高铁站地段时与同方向同车道前方行驶准备临时停车的由张华驾驶的浙Ｇ×××××号客车发生碰撞，造成吕正宗受伤及两车损坏的交通事故。经交警认定，吕正宗无证驾驶无号牌机动车上道路行驶未及时注意前方道路情况，未确保安全，应负事故的主要责任，张华驾驶机动车未按规定临时停车，应负事故次要责任。吕正宗因交通事故住院43天，共花费医疗费用15920.54元。经鉴定，吕正宗构成一处十级伤残（该伤残系本次交通事故损伤与原有损伤共同导致），护理期为90日，营养期为60日，误工期210日，后续治疗建议不予考虑，吕正宗存在部分护理依赖，吕正宗花费鉴定费3160元。吕正宗车辆损失经评估为1240元，花去评估费100元。假肢经评估为18500元，花去评估费1500元。浙Ｇ×××××号客车在事故期间向联合财险金华支公司投保了交强险、商业第三者责任险100万元及不计免赔险。事故发生后，张华垫付9174.60元。吕正宗属进城务工人员。一审法院认为，交警部门对本案事故责任认定准确，原审法院予以确认。张华负事故的次要责任，因双方均驾驶机动车，故超出交强险外张华应赔偿吕正宗损失的30%。由于浙Ｇ×××××号客车在事故期间向联合财险金华支公司投保了交强险及商业第三者责任险，故应由保险公司在保险范围内先予赔付。非医保用药保险公司应予以赔偿。保险范围外的费用再由张华承担。张华已垫付的费用可在赔偿款中予以抵扣。张华属于城镇户籍，各项损失可按照城镇标准予以计算。非医保用药保险公司应予理赔，吕正宗主张的后续治疗费不予支持。营养费按照60元每天计算，为3600元。吕正宗主张的赡养费证据不足，不予支持。吕正宗主张的残疾辅助器具费并无证据予以佐证，不予支持。交通费根据住院天数及门诊次数予以计算，酌定为1000元。对于残疾赔偿金及长期护理依赖的计算是否应当考虑参与度的问题，原审法院认为，吕正宗自身损伤并非法律上规定的过错，故张华提出伤残的按照30%赔偿，长期护理依赖按照50%赔偿的抗辩不予采信。对于定残后的护理费，考虑吕正宗的伤情及治疗情况，原审法院认为先酌定8年较为合理。精神损害抚慰金根据过错程度，酌定为1000元。其余费用合理，予以支持。吕正宗的合理损失为：医药费15920.54元、住院伙食补助费1290元、营养费3600元、残疾赔偿金87428元、误工费25149.60元、精神损害抚慰金1000元、交通费1000元、护理费12654元、定残后护理费131400元、假肢18500元、车损1240元、评估费1600元、鉴定费3160元，合计303942.14元。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十七条、第一百一十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条、第三十一条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条等规定，判决：一、联合财险金华支公司应在浙Ｇ×××××号客车投保的交强险范围内赔偿吕正宗122000元（含精神损害抚慰金1000元），款于判决生效之日起7日内支付。二、联合财险金华支公司应在浙Ｇ×××××号客车投保的商业第三者责任险范围内赔偿吕正宗53154.64元，款于判决生效之日起7日内支付。三、张华应赔偿吕正宗上述损失中的1428元，因张华已预付吕正宗9174.60元，故联合财险金华支公司在履行前述第一、第二款项时支付吕正宗168368.04元，款汇入吕正宗银行账户；支付张华6786.60元（已扣除其应承担的本案诉讼费960元），款汇入张华个人银行账户。四、驳回吕正宗的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1203元（吕正宗已预交，己减半收取），由吕正宗承担243元，张华负担960元（款已与预付款抵扣）。二审中，双方当事人均未提供证据。本院对原审判决认定的事实予以确认。本院认为：一、关于医疗费。虽然吕正宗的部分医疗费系通过社保统筹基金支付，但保险公司并不因此免除赔偿责任。吕正宗从保险公司获赔后，社保机构可就该部分费用与吕正宗另行处理。关于非医保用药，吕正宗所支出的医药费系医院治疗其损伤所需，其无法决定用药范围，且保险公司主张的非医保用药2388元仅占全部医药费的15%，并无证据显示非医保用药存在不合理之处，故联合财险金华支公司主张非医保用药不予赔付，依据不足，本院不予支持。二、关于残疾赔偿金及长期护理依赖的计算是否应当考虑参与度的问题。虽然吕正宗的右大腿至右膝部瘢痕系其原有损伤，非本次交通事故形成，但其原有损伤并非法律上规定的过错，侵权人并不因此减轻赔偿责任。故联合财险金华支公司主张对残疾赔偿金和定残后的护理费考虑参与度按照一定比例赔偿，依据不足，本院不予支持。三、关于假肢损失。吕正宗在交通事故发生时正常使用其假肢，本案交通事故发生后假肢损坏，且无证据显示有其他原因导致假肢损坏，故应认定假肢损坏系本案交通事故导致。经原审法院委托评估，该假肢在交通事故发生当日的价格为18500元，原审法院据此认定假肢损失18500元，并无不妥。综上，联合财险金华支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1920元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司金华中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长　　吴　伟审 判 员　　高　耘审 判 员　　张淑英二〇一七年十月二十七日代书记员　　张青青 微信公众号“”