（2016）苏05民终9001号
裁判日期: 2017-10-27
公开日期: 2017-11-30
案件名称
许玉芬、王凯明等与常熟市中医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
江苏省苏州市中级人民法院
所属地区
江苏省苏州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
许玉芬,王凯明,王秀英,常熟市中医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏05民终9001号上诉人（原审原告）：许玉芬，女，1963年6月16日出生，汉族，住江苏省常熟市，现住常熟市。上诉人（原审原告）：王凯明，男，1985年6月15日出生，汉族，住江苏省常熟市，现住常熟市。上诉人（原审原告）：王秀英，女，1929年12月24日出生，汉族，住常熟市。委托诉讼代理人：胡小栋，江苏圣典律师事务所律师（代理三上诉人）。被上诉人（原审被告）：常熟市中医院（常熟市新区医院），住所地常熟市黄河路东端。法定代表人：周剑峰，院长。委托诉讼代理人：戚威，江苏俞晓华律师事务所律师。上诉人许玉芬、王凯明、王秀英因与被上诉人常熟市中医院（常熟市新区医院）（以下简称常熟市中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省常熟市人民法院作出的（2015）熟民初字第00993号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。许玉芬、王凯明、王秀英上诉请求：撤销一审判决，对本案重新鉴定，依法改判或发回重审；本案诉讼费、鉴定费由常熟市中医院负担。事实和理由：江苏省医学会鉴定程序违法，致使法院认定事实错误。本案在江苏省医学会鉴定期间，鉴定人和某诉人当事医生私自离开会场，私下沟通，鉴定程序违法；一审法院将鉴定程序违法的举证责任全部分配给上诉人极不合理；本案实体事实方面，上诉人认可江苏省医学会关于过错的认定，但被上诉人的过错非常低级，和患者的死亡后果原因力极大，被上诉人应承担主要责任。常熟市中医院辩称，一审法院查明事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。上诉人并无证据证明一审司法鉴定程序违法，仅系怀疑，一审鉴定结论足以作为定案依据。我方在一审中始终坚持依照江苏省医学会的鉴定结论，我方责任不应该超过10%，一审认定的21%比例偏高，我方考虑到案件具体情况愿意承担21%的责任。许玉芬、王凯明、王秀英向一审法院起诉请求：1、判令常熟市中医院赔偿医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等费用暂定1万元（具体数额待生效鉴定做出后再予以明确）；2、诉讼费由常熟市中医院承担。一审审理中，许玉芬、王凯明、王秀英明确诉讼请求为：1、请求判令常熟市中医院按照70%的比例赔偿医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等费用合计692677元；2、诉讼费按照70%的比例由常熟市中医院承担。一审法院认定事实：王建忠，男，1959年7月11日出生，汉族，居民身份证号码，住常熟市××镇××（××）王家宅基16号。许玉芬与王建忠系夫妻关系，两人共生育一名子女王凯明。施丙根（又名王祖兴）、王秀英系王建忠的父母，施丙根于2006年12月24日死亡。2013年5月13日，王建忠因“咽部异物感三月余”入住常熟市中医院。专科检查：咽部充血，咽喉壁淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，会厌充血红肿，舌根部乳头增生，声带（-）。纤维喉镜：增生性咽喉炎。入院初步诊断：增生性咽喉炎、会厌炎，于5月15日行咽部等离子射频消融术。5月17日病理提示：咽部粘膜慢性炎，鳞状上皮中-重度不典型增生。5月18日鼻咽部CT平扫+增强提示：左侧梨状窝软组织肿胀，请结合病史。王建忠于2013年5月19日好转出院。出院后，王建忠多次至常熟市中医院进行门诊治疗。2013年7月26日，王建忠因“咽痛一月余”再次入住常熟市中医院。专科检查：咽部粘膜慢性充血，悬雍垂肥厚，两侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面未见脓性分泌物，会厌（-）、声带（-）。入院诊断：急性扁桃体炎。7月31日纤维喉镜提示：左侧下咽壁见糜烂样增生，考虑下咽癌可能，建议患者至上级医院进一步确诊。王建忠于2013年7月31日出院。2013年7月31日，第二军医大学附属长海医院耳鼻喉科对王建忠进行电子鼻咽喉镜检查，提示：左侧咽喉壁、梨状窝及会厌皱襞见菜花样新生物，左声带固定，右声带活动明显受限。镜检诊断：下咽新生物待查。2013年8月5日，王建忠因“反复咽异物感10月，加重2月”入住上海长海医院，于8月6日行电子喉镜下咽新生物活检术，术后病理为（左侧梨窝状）鳞状细胞癌，经诊断为下咽癌，王建忠于2013年8月19日出院。之后，2013年11月25日至2013年11月27日、2013年12月25日至2013年12月27日、2014年5月29日至2014年6月6日，王建忠多次入住上海长海医院住院进行放疗、化疗治疗。出院期间，王建忠多次至上海长海医院进行门诊治疗。2014年6月9日，王建忠因“咽部异物感一年，加重半月余”入住上海第一人民医院上海交通大学附属第一人民医院，入院诊断为下咽恶性肿瘤，于2014年6月13日行下咽癌根治术+颈部淋巴结清扫术+气管造瘘术，术后病理：左侧梨状窝溃疡形成鳞状细胞癌Ⅱ级，浸润壁层神经组织及骨骼肌组织，切缘未见癌组织，左侧颈大块淋巴结5个及右侧颈大块2个未见癌转移。术后咽漏，于7月15日行咽漏修补术+胸大肌转移皮瓣修复术。王建忠于2014年8月6日出院。之后，2014年9月19日至2014年11月3日、2014年11月4日至2014年11月26日、2014年11月28日至2014年12月14日、2014年12月15日至2014年12月30日、2014年12月31日至2015年1月31日、2015年2月2日至2015年2月11日、2015年2月20日至2015年3月9日、2015年3月10日至2015年3月19日、2015年3月19日至2015年3月25日、2015年3月26日至2015年4月27日、2015年5月6日至2015年5月15日、2015年5月25日至2015年6月16日、2015年6月18日至2015年6月28日，王建忠因下咽癌先后至上海××人民医院××海交通大学附属××人民医院、××人民医院、××肿瘤医院、××人民医院、常熟市董浜卫生院住院治疗。王建忠于2015年7月9日死亡，死亡原因为下咽癌。一审另查明：双方一致确认王建忠累计住院天数为337天。王建忠自2013年7月31日至2015年7月30日期间共发生医疗费用369313.89元，其中现金支付部分为48500.19元。2013年8月9日、9月4日，王建忠向上海国大东信药房有限公司购买注射用胸腺五肽25支、双氯芬酸含漱液12袋，共计花费6883元。一审又查明：2015年4月21日，常熟市卫生局委托苏州市医学会对王建忠和常熟市中医院医疗事故争议做医疗事故技术鉴定。苏州市医学会经鉴定于2015年5月29日出具苏州医鉴[2015]042号医疗事故技术鉴定书，分析认为：1、患者因“咽痛不适伴局部涨感3个月”于2013年5月13日住医方，5月15日在局麻下行“咽部等离子射频消融术”。专家组现场阅病理切片：（咽部）粘膜慢性炎，鳞状上皮中-重度不典型增生。医方病理诊断正确。5月18日CT平扫+增强示：左侧下咽腔占位。根据患者的病史、临床表现及上述检查结果，应当高度怀疑恶性肿瘤可能，并嘱患者进一步检查或转上级医院检查治疗。根据2013年5月19日出院记录，医方出院医嘱门诊随访，未违反医疗常规；医方在出院记录的住院经过中记载了病理诊断结果，但对此警惕性不够，告知不充分。2、患者从2013年5月19日第一次出院后至2013年7月26日第二次住院期间，多次至医方复诊，医方未进行进一步检查排除恶性肿瘤可能，存在过错。3、下咽癌本身隐匿，难以发现，客观上存在着诊断难度，这与患者肿瘤未能早期发现有一定的关系。患者目前的后果，是肿瘤疾病自身的转归。由于恶性肿瘤的本身性质，即使早期诊断治疗，也难以避免不良预后。综上，医方过错延误了患者2个月的治疗，构成四级医疗事故，医方承担主要责任。为此，王建忠支付鉴定费1700元。一审又查明：一审法院根据许玉芬、王凯明、王秀英的申请，委托江苏省医学会对：“1、常熟市中医院对王建忠的医疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错；2、常熟市中医院如有过错，过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系，其原因力大小。”进行鉴定。江苏省医学会于2016年2月29日作出江苏医损鉴[2015]268号医疗损害鉴定书，分析认为：患者王建忠，2013年5月13日因“咽部异物感三月余”入住医方。初步诊断：增生性咽喉炎、会厌炎。5月15日在局麻下行“咽部等离子射频消融术”。5月19日好转出院。5月19日至7月26日期间，多次复诊。7月26日因“咽痛一月余”第二次住医方。入院诊断：急性扁桃体炎。7月31日纤维喉镜考虑下咽癌可能，建议出院至上级医院确诊。8月5日住上海长海医院，诊断：下咽癌。行放疗、化疗多次。2014年6月13日行下咽癌根治术+颈部淋巴结清扫术+气管造瘘术，术后咽漏，于7月15日行咽漏修补术+胸大肌转移皮瓣修复术。后多次住上海第一人民医院。患者已于2015年7月9日死亡。2、根据患者症状、体征及辅检资料，医方第一次诊断“增生性咽喉炎、会厌炎”明确，病理诊断正确，出院医嘱门诊随访，未违反诊疗常规。3、医方的诊疗行为存在过错：（1）医方在2013年5月15日局麻下行“咽部等离子射频消融术”，根据现场调查，实为增生物的清除。（2）术后病理提示鳞状上皮中重度不典型增生（癌前病变），医方对此认识不足，沟通不充分，病历中缺少沟通记录。（3）患者至医方多次复诊期间，未进一步检查以排除恶性肿瘤可能。根据委托方提交的材料中无门诊病历。4、因果关系分析：2013年5月17日术后病理提示：（咽部）粘膜慢性炎，鳞状上皮中-重度不典型增生。7月31日电子鼻咽喉镜：左侧咽喉壁、梨状窝及会厌皱襞见菜花样新生物，8月5日术后病理：（左侧梨状窝）鳞状细胞癌。下咽癌发展迅速，肿瘤部位隐匿，早期难以发现。该类肿瘤分化程度中低，恶性程度较高，在范围较大时早期先进行放射和化学治疗，在放疗基本限制其肿瘤发展的情况下才进行手术切除。因此，患者的死亡最重要原因是肿瘤疾病自然转归所致。但医方对癌前病变认识不足，未进一步检查排除恶性肿瘤可能，从而延误了患者治疗，与患者最终死亡存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。为此，许玉芬、王凯明、王秀英支付鉴定费3200元。对于上述医疗损害鉴定书，许玉芬、王凯明、王秀英提出书面异议，认为：1、鉴定程序违反鉴定纪律。根据医学会的鉴定纪律，鉴定专家应同时听取双方的意见陈述。本案在鉴定结束后，常熟市中医院一方在鉴定会场单独逗留20分钟，20分钟后，许玉芬、王凯明、王秀英一方在一楼大厅玻璃门外等候时亲眼目睹，鉴定专家潘永久与魏庭文医生走下楼梯，穿过大厅，边走边谈。许玉芬、王凯明、王秀英认为，鉴定专家无视鉴定纪律，单独与常熟市中医院当事医生离开鉴定会场，私下交谈，其已经丧失了作为鉴定人应某公正立场，致使鉴定结论缺乏客观公正性。2、鉴定书中关于因果关系的分析，与本案基本事实不符，与医方的过错程度不符，致使原因力畸轻。首先，下咽癌发展迅速，肿瘤部位隐匿，恰恰说明常熟市中医院的漏诊是患者死亡后果的直接责任，常熟市中医院应承担完全责任。下咽癌一旦延误诊断和治疗，由于其发展迅速，预后确实不良。但如果早期发现并正确治疗将极大改善患者的预后。本案正是常熟市中医院的漏诊，耽误了患者两个月的宝贵治疗时间，在这两个月里，患者的肿瘤进展迅速，到上海时已扩散。其次，下咽癌早期难以发现与本案没有相关性。本案的基本事实是2013年5月17日的病理显示患者鳞状上皮中重度不典型增生，这是癌前病变的表现。作出这种判断只需要基本的医学常识，也就是说，患者的下咽癌在2013年5月17日就已经发现。鉴定书中关于因果关系的分析完全脱离其指出的常熟市中医院第二点过错，也完全脱离本案基本事实。第三，鉴定书中“该类肿瘤分化程度中低，恶性程度较高，在范围较大时早期先进行放射和化学治疗，在放疗基本限制其肿瘤发展的情况下才进行手术切除”与本案没有相关性。下咽癌的治疗确实需要放化疗结合手术治疗，但发现时患者癌症处于初期阶段，尚未发展到较大范围这一程度，如果此时常熟市中医院能予以重视，及时手术或放化疗，患者的死亡是完全可以避免的。许玉芬、王凯明、王秀英在江苏省医学会鉴定前已经先行向苏州市医学会提出医疗事故技术鉴定，鉴定结论是构成四级医疗事故，医方承担主要责任。两次医学会的鉴定项目相同，鉴定对象都是常熟市中医院的诊疗行为，唯一的区别是患者是否存活，但鉴定结论却大相径庭。江苏省医学会的相关鉴定专家不顾本案的基本事实，偏袒常熟市中医院，作出错误的专家意见，要求重新鉴定。对此，江苏省医学会出具书面答复函，内容为：一、下咽癌是一种重要的头颈部恶性肿瘤，与相同分期的癌比较，下咽癌患者的生存率和手术治疗的喉功能保留率均明显降低。NCCN分析国内文献与则有着明显差异，诊断指南可以看出，8%下咽癌包括双侧梨状窝下咽后壁及环后区，下咽癌起病隐匿，恶性程度高15%，颈部淋巴结转移高达45%-60%，一般愈合较差。下咽鳞癌分化较差，以浸润性生长为主，易侵犯临近组织器官，如喉颈段，食道气管，甲状腺甚至口咽舌根部造成呼吸困难而且易出现转移。另外下咽鳞癌位置隐蔽，早期缺乏特异性临床表现，简单的体格检查不容易发现，尤其是环后区的早期，病变易被忽视。此外该病相对少见，病区又比较隐蔽，临床经验少，尤其是中医医师更容易缺乏警惕，由于早期症状隐匿，不为病人及医师注意，故常是漏诊或误诊的主要原因，一旦发现已属于晚期，治疗极为困难。NCCN文献报告上可见，做手术下放疗组3、5、10年生存率分别为50%、30%、13%。和33%、19%、5%。单纯放疗组3、5、10年总生存率分别为49%、30%、13%。二、患者的死亡主要与肿瘤疾病自然转归有关。医方在诊治过程中，对术后病理提示癌前病变未能充分重视和认识，以及后期两个月的反复就诊过程中未进一步检查以排除恶性肿瘤可能，未能尽早作出明确诊断，存在一定的过错，一定程度上延误了患者的及时治疗，要承担一定责任，鉴于下咽癌发展迅速，肿瘤部位隐匿，早期难以发现，且该类肿瘤分化程度中低，恶性程度较高，在放疗基本限制其肿瘤发展的情况下才进行手术切除，所以，专家鉴定组认为医方存在的过错在患者整个病情发生、发展及其最后死亡的病情转归中承担部分责任。患者的死亡主要是其疾病自身自然转归的结果。市级鉴定结论只是针对医方延误患者的二个月的治疗承担主要责任，并未涉及患者的伤残后果（因为患者当时还存活），认定的是四级医疗事故。与我会认定的死亡后果之间有因果关系，承担轻微责任有本质上的区别，无法进行对照。三、关于反映鉴定专家（潘永久）与医方当事医生在鉴定会期间有不正常接触之事。此事我鉴定中心高度重视，专门找当事鉴定专家调查了解，并书面向我中心报告此事经过。当事鉴定专家认为在此次鉴定会中，坚持科学鉴定之信念，坚持合理分析之方法，坚持公正鉴定之精神，严格遵守鉴定纪律，参与鉴定多年来，从未与医方或患方私自接触，谋取私利之行为，针对患方提出的与医方代表打招呼，边走边谈之情形，鉴定专家坚决否认。我中心认为，患方提出的问题，事隔已久，虽然无法排除患方指出的情形，但已无法提供其他证据来澄清此事件的真实性。因此，根据患方当事人的意见和当事鉴定专家书面报告，我中心认为：1、针对本案调阅了专家鉴定组五位专家的分析意见，五位专家的分析内容基本相同，结论为五位专家一致意见，并未发现其中有影响鉴定结果之情形。2、我中心本着有则改之无则加勉的态度，严格鉴定专家的管理，严格鉴定纪律，严格鉴定程序，确保鉴定会公平、公正、公开，确保鉴定的科学性和公信力。四、关于重新鉴定问题。根据调查结果，我中心启动重新鉴定无依据。是否委托社会司法鉴定机构进行重新鉴定，由法院决定。一审审理中，关于赔偿责任。许玉芬、王凯明、王秀英认为，许玉芬、王凯明、王秀英对医疗损害鉴定书中医方的诊疗行为存在的过错无异议，对原因力有异议。理由：导致患者死亡的可能因素包括患者的疾病类型及就诊时的疾病发展阶段，患者自身是否存在延误诊治的过错和医院的过错。首先，患者家属对患者的病情非常重视，患者也先后十三次到常熟市中医院处就诊，其中5月17日查出癌前病变之后，患者七次到常熟市中医院就诊，故患者自身没有延误自身病情的过错；其次，如果患者的癌症在发现时已到中晚期，那么即使医院有过错，也不应承担过大的责任，本案患者查出癌前病变尚处于早期，完全可以通过手术治疗达到根治的目的，不但患者生命可以保全，生活质量也不受影响，这也是上海教授后来的原话。所以，导致患者死亡是医院的过错。本案不涉及高端的医学知识，只要常熟市中医院对患者中重度不典型病理结果保持注意力，本案的悲剧就可以避免，这是医生的基本注意义务。第三，市省两级鉴定存在差异。患者在市医学会鉴定42天后死亡，这说明患者在市医学会鉴定时濒临死亡，但是市医学会认为本案构成四级医疗事故，也就是说患者不构成伤残等级，一个濒临死亡的病人却不构成伤残等级，与常理不符。市省两级鉴定，本案的损害后果没有实质上的区别，鉴定的资料也是相同，两级医院认定的过错也大致相同，但是原因力大小相差甚大，不符合鉴定科学性原则，许玉芬、王凯明、王秀英完全有理由认为这是省医学会操纵鉴定的结果。第四，鉴定程序违法。司法鉴定通则第五条规定，司法鉴定人员不得违法私自会见当事人及其委托人，本案中鉴定专家私自会见当事医生，即表示其已经丧失了公正；鉴定机构对其鉴定程序合法，应当承担毫无异议的说明义务，鉴定程序不允许存在任何瑕疵，在医疗损害案件中，鉴定程序是查清事实最主要的法律程序，鉴定结论是最主要的证据类型，但是省医学会回复函认为患方提出的问题事隔已久，虽然无法排除患方指出的情形，但是也无法提供其他证据来澄清此事件的真实性，显然省医学会作为鉴定机构无法自证清白，无法清楚明确的说明其鉴定程序的合法和规范。鉴定以合议的形式作出，潘永久参与鉴定多年，熟悉鉴定程序，完全可以在合议中对整个鉴定组施加异议。鉴定合法，最主要的证据是现场的监控录像，司法鉴定程序通则第27条指出，司法鉴定人应当对鉴定过程实时记录并签名，记录的文本资料及音像资料应当存入鉴定档案。省医学会是有监控录像的，且鉴定时间距离许玉芬、王凯明、王秀英提交重新鉴定申请书一个多月，距离现在四个多月，时间并不久，不管省医学是基于故意删除监控资料，还是过失覆盖监控资料，其不能清楚明确的说明本案鉴定程序合法，就应该给许玉芬、王凯明、王秀英重新鉴定的机会。综上，本案中同时存在鉴定程序严重违法和鉴定结论明显依据不足的情形，请求重新鉴定。如果判决，则请求法院进行实质性审查，省医学会鉴定意见脱离案件具体事实，一味强调下咽癌的难诊断，没有说服力。由于常熟市中医院的过错，延误了患者三个多月的治疗时间，在这三个月里面，患者的肿瘤由癌前病变发展到中晚期，广泛扩散，无法手术治疗，常熟市中医院的医疗行为存在明显重大过错，是导致患者死亡的主要因素，应当承担主要责任，即70%的责任。常熟市中医院认为，认可省医学会的医疗损害鉴定书，患者最终的死亡，主要是其自身疾病转归的结果，常熟市中医院的过错在患者病情发生过程中，承担一部分责任，按照医疗损害鉴定书的意见，常熟市中医院承担的比例不超过10%，具体由法院依法认定。对于许玉芬、王凯明、王秀英提出的鉴定程序违法，许玉芬、王凯明、王秀英并未提供足够证据予以证明，常熟市中医院对许玉芬、王凯明、王秀英重新鉴定的理由不予认可。关于具体的赔偿项目：对于许玉芬、王凯明、王秀英主张的医疗费55383元、护理费33700元（337*100）、误工费33700元（337*100）、住院伙食补助费6740元（337*20）、死亡赔偿金743460元（37173*20）、丧葬费30856元（61713/2）、精神损害抚慰金50000元、鉴定费1700元，常熟市中医院均无异议。对于住宿费，许玉芬、王凯明、王秀英表示患者王建忠在上海住院期间，其家属为便于照顾患者所支出的住宿费用，患者在上海住院8次，累计142天，每天按照200元的标准计算，共计28400元，常熟市中医院认可10000元。对于交通费，许玉芬、王凯明、王秀英表示王建忠在上海治疗期间，均为自驾车往返，主张2400元，常熟市中医院表示由法院酌情认定。以上事实，有证明、户籍档案底册、处方明细记录、出院记录、病历、检查报告单、出院小结、户口注销证明、居民死亡医学证明（推断书）、发票联、医疗事故技术鉴定书、收据、医疗损害鉴定书、重新鉴定申请书、答复函及庭审笔录、谈话笔录等在卷佐证。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，王建忠因咽部异物感三月余于2014年5月13日入住常熟市中医院住院治疗，经诊断为增生性咽喉炎、会厌炎，期间进行病理检测，病理提示（咽部）粘膜慢性炎，鳞状上皮中重度不典型增生，之后王建忠多次至常熟市中医院门诊治疗，并再次以急性扁桃体炎住院治疗，直至2014年7月31日查纤维喉镜提示：左侧下咽壁见糜烂样增生，考虑下咽癌可能，建议患者至上级医院进一步确诊。之后王建忠至上海长海医院住院治疗，经诊断为下咽癌，并多次至上海、常熟多家医院住院诊治，后王建忠于2015年7月9日因下咽癌死亡。经江苏省医学会鉴定，认定被告的诊疗行为存在过错，其过错与王建忠死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。许玉芬、王凯明、王秀英认为鉴定程序违法，要求重新鉴定，未提供相应证据，一审法院不予采信；许玉芬、王凯明、王秀英认为鉴定结论依据不足，要求常熟市中医院承担70%的赔偿责任，由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，审判实践中一般通过鉴定等方式予以明确。因此，医疗损害责任纠纷案件中医疗损害鉴定意见是重要的证据形式，由于许玉芬、王凯明、王秀英未提供足以反驳鉴定意见的证据，一审法院对许玉芬、王凯明、王秀英意见不予采纳。江苏省医学会的医疗损害鉴定书程序合法，结论并无明显不当，一审法院予以采信，故常熟市中医院应对许玉芬、王凯明、王秀英因其过错医疗行为产生的合理损失承担相应的赔偿责任，一审法院酌情认定常熟市中医院承担21%的赔偿责任。关于许玉芬、王凯明、王秀英所主张的赔偿费用，一审法院根据法律规定，结合当事人意思自治原则认定如下：关于医疗费，根据医疗机构出具的就诊资料及收款凭证进行认定。许玉芬、王凯明、王秀英主张55383元，常熟市中医院无异议，予以确认。关于护理费，许玉芬、王凯明、王秀英主张护理期限337天，每天100元，共计33700元，常熟市中医院无异议，予以确认。关于误工费，许玉芬、王凯明、王秀英表示王建忠是出售通讯器材的，要求按照100元/天计算住院期间337天的误工费合计33700元，常熟市中医院无异议，予以确认。关于住院伙食补助费，许玉芬、王凯明、王秀英住院337天，主张每天20元合计6740元，常熟市中医院无异议，予以确认。关于住宿费，许玉芬、王凯明、王秀英主张28400元，常熟市中医院认可10000元，认定10000元。对于许玉芬、王凯明、王秀英主张的其余18400元，未提供证据，不予认定。关于交通费，根据就医、鉴定等实际发生的费用计算。许玉芬、王凯明、王秀英主张2400元，予以认定。关于死亡赔偿金，许玉芬、王凯明、王秀英主张按照2015年江苏省城镇常住居民人均可支配收入37173元/年计算20年为743460元，常熟市中医院无异议，予以确认。关于丧葬费，许玉芬、王凯明、王秀英主张30856元，常熟市中医院无异议，予以确认。关于精神损害抚慰金，许玉芬、王凯明、王秀英主张50000元，常熟市中医院无异议，予以确认。关于鉴定费，许玉芬、王凯明、王秀英主张苏州市医学会鉴定费用1700元，常熟市中医院无异议，予以确认。综上，许玉芬、王凯明、王秀英的合理损失为医疗费55383元、护理费33700元、误工费33700元、住院伙食补助费6740元、住宿费10000元、交通费2400元、死亡赔偿金743460元、丧葬费30856元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费1700元，合计967939元，由常熟市中医院负担21%的赔偿责任，即203267.19元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决：一、常熟市中医院（常熟市新区医院）赔偿许玉芬、王凯明、王秀英人民币203267.19元，于判决生效之日起十日内履行。二、驳回许玉芬、王凯明、王秀英的其他诉讼请求。案件受理费人民币3863元，鉴定费3200元，合计诉讼费7063元，由许玉芬、王凯明、王秀英负担4460元，常熟市中医院（常熟市新区医院）负担2603元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。许玉芬、王凯明、王秀英认为江苏省医学会的鉴定程序违法，有责任提供证据予以证明。许玉芬、王凯明、王秀英一方在《重新鉴定申请书》中陈述，本案鉴定结束后，在鉴定场所一楼大厅玻璃门外等候时目睹鉴定专家潘永久与常熟市中医院魏庭文医生走下楼梯，穿过大厅，边走边谈，该行为属于鉴定人员与对方当事人私下交谈。根据该申请书的陈述，许玉芬一方看到潘永久与魏庭文“边走边谈”发生在鉴定程序结束之后，据此尚不足以认定江苏省医学会的鉴定程序违法，一审法院对鉴定意见予以采信并无不当，本院予以确认。江苏省医学会医疗损害鉴定书认为常熟市中医院的医疗过错行为对患者死亡的原因力大小为轻微，一审据此认定常熟市中医院承担21%的赔偿责任，符合法律规定，本院予以维持。综上所述，许玉芬、王凯明、王秀英的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3863元，由许玉芬、王凯明、王秀英负担。本判决为终审判决。审 判 长 杨恩乾审 判 员 黄学辉代理审判员 黄源榕二〇一七年十月二十七日书 记 员 闻 艺