（2017）辽0381民初5473号
裁判日期: 2017-10-26
公开日期: 2018-09-27
案件名称
赵正书诉中联鞍山支公司保险纠纷一案一审民事判决书
法院
海城市人民法院
所属地区
海城市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
赵正书,中华联合财产保险股份有限公司鞍山中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
海城市人民法院民 事 判 决 书（2017）辽0381民初5473号原告赵正书，男，汉族，司机，住海城市毛祁镇。委托代理人高荣会，辽宁海清律师事务所律师。被告中华联合财产保险股份有限公司鞍山中心支公司，住所地：鞍山市铁东区园林路嘉诚花园3#。负责人焦强，该支公司总经理。委托代理人邱鹏，该公司工作人员。原告赵正书诉被告中华联合财产保险股份有限公司鞍山中心支公司（以下称中联鞍山支公司）保险纠纷一案，本院于2017年8月7日立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序于2017年8月30日公开开庭进行审理。原告赵正书的委托代理人高荣会、被告中联鞍山支公司的委托代理人邱鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵正书诉称，原告系海城市巨远运输有限公司（以下称巨远公司）辽CE66**/辽CP7**号牵引货车司机，2015年3月13日，巨远公司与被告中联鞍山支公司（海城支公司）签订了一份团体意外伤害保险公司，为包括原告在内的12人投保了团体人身意外伤害保险，保额为300000元，并附加了意外医疗意外保险20000元并意外住院补贴9000元，保险期间为2015年3月15日至2016年3月14日止，巨远公司依约缴纳了保险费。2016年1月13日下午3点半左右，辽CE66**/辽CP7**号车辆在霸州市王庄子王圪哒村纪兴板厂等待装货，原告在等待装货过程中上车加水，同车司机李强未发现原告上车加水，往前提车，致原告不慎从车上落下。事故发生后，原告被急送入当地医院救治，后又转入海城市正骨医院（以下称正骨医院）救治，经诊断为：右膝关节内侧副韧带损伤、左膝关节半月板损伤，入住该院治疗182天，尚未痊愈出院，原告伤情经司法鉴定为伤残十级。事后原告依据保险合同要求被告理赔，被告推托至今未付。综上，原告认为，依法签订的合同受法律保护，巨远公司与被告中联鞍山支公司签订了团体意外伤害保险合同，为包括原告在内的被保险人投保了意外伤害保险，原告作为该合同的受益人，有权依法在发生保险合同约定事故时获得各项理赔款，现被告无理推托拒付的行为严重损害原告的合法权益，为保障合法权益不受侵害，诉至贵院，请法院查明事实，依法支持原告提出的如下诉讼请求：1、依法判令被告立即给付原告保险理赔款59000元（其中包括：医疗费20000元、伤残赔偿30000元、医疗补贴9000元）；2、判令由被告承担本案诉讼费用。被告中联鞍山支公司辩称，第一，对我公司承保包括原告在内的团体人身意外伤害保险的事实以及原告受伤的事实发生在保险期间内均无异议，同意在保险限额内对原告进行赔偿；第二，根据保险合同约定，团体意外伤害保险B型（2014版）险种仅承担仅一至七级伤残伤残保障责任，原告经鉴定被评定为十级伤残，故我公司不赔偿原告的伤残赔偿金；第三，根据保险合同约定，我公司对原告提出的医疗补贴一项内容的赔偿范围为3000元（50元/天×60天）；第四，对原告提出的医疗费为20000元没有异议。经审理查明，原告赵正书系具有道路货物运输驾驶资格的驾驶人员，巨远公司为包括原告赵正书在内的12人在被告中联鞍山支公司投保团体意外伤害保险B型（2014版），被保险人为赵正书等12人，保险期间为2015年3月15日0时起至2016年3月14日24时止，保险限额分别为：意外伤害[险种名称为团体意外伤害保险B型（2014版）]为300000元、意外住院补贴（险种名称为附加意外伤害住院补贴医疗保险）9000元、意外医疗（险种名称为附加意外伤害医疗保险）20000元；同时保险合同约定如下内容：1、本保单团体意外保险B型（2014版）险种仅承担仅一至七级伤残伤残保障责任；2、附加意外伤害医疗保险：免赔额100.00元，赔付比例90.00%；在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。3、本保单承保的被保险人职业类别为四类，职业是营业用货车司机及随车人员。另查，2016年1月13日下午3时30分左右，辽CE66**号和辽CP7**挂号车辆在霸州市王庄子王圪哒村纪兴板厂等待装货期间，司机赵正书即本案原告上车加水，因另一司机李强未发现赵正书在车上加水，往前提车，赵正书不慎跌落车下，造成腿部及腰部不同程度摔伤。事故发生后，原告赵正书被送至廊坊市第四人民医院（以下称廊坊四院）进行救治，花费医疗费1866.16元；于2016年1月14日转入正骨医院住院治疗182天（2016年1月14日至2016年7月14日），被诊断为右股骨中下1/3粉碎性骨折、右股骨髁上及髁间粉碎性骨折、右跟骨粉碎性骨折、右下肢深静脉血栓及右膝关节内侧副韧带损伤等症状，花费医疗费71243.09元；住院期间二级护理。原告赵正书的伤情经鞍山市金普医院司法鉴定所于2016年10月25日作出的金普司鉴所[2016]临鉴字（422）号司法鉴定意见为：赵正书右股骨中下1/3粉碎性骨折、并股骨髁间骨折致右下肢活动功能丧失达10%以上，构成Ⅹ级伤残。原告为此支付鉴定费1620元。上述事实，原告提供的证据有：1、驾驶证及准驾证各一份，2、中联鞍山支公司的团体意外伤害保险B型（2014版）保险单（附被保险人姓名）一份，3、霸州市王庄子王圪哒村纪兴板厂及霸州市公安局王庄子派出所共同出具的证明一份，4、住院病历材料一组，5、廊坊四院医疗费票据四张（金额分别为101.81元、380.41元、1134.84元和249.10元），6、正骨医院医疗费票据八张（金额分别为935.54元、286.50元、225元、448元、448元、521.10元、223元和68155.95元），7、鉴定意见书一份，8、鉴定费票据三张（金额分别为240元、840元和540元）；被告中联鞍山支公司提供的证据有：1、团体意外伤害保险B型（2014版）保险单一组（共三张），2、团体人身意外伤害保险条款一份，3、附加意外伤害住院补贴医疗保险条款一份，4、附加意外伤害医疗保险条款一份。以上证据，经庭审质证及本院审查，具有真实性、合法性与关联性，各证据间相互印证，所证事实足资认定，本院均予采信。至于原、被告双方当事人提供的证据是否能够支持各自的诉讼主张或辩解意见，本院在论理部分详细阐释。综上，本院查明的案件事实有符合法律规定的证据证明。本院认为，依法成立的合同受法律保护，对当事人具有法律约束力，当事人均应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。本案中，原、被告双方当事人对双方就团体意外伤害保险B型建立保险合同关系以及被告应赔偿原告意外医疗（险种名称为附加意外伤害医疗保险）20000元这两项内容没有争议，本院依法予以确认。经归纳，被告中联鞍山支公司对原告的诉讼请求提出的辩解意见主要为：第一，因其在承保之时已经明确告知原告意外伤害300000元的赔偿范围为被评定为一至七级伤残伤残，本案原告被评定为十级伤残，故不同意在该保险责任项下承担赔偿责任；第二，对意外住院补贴9000元这项限额没有异议，但在保险条款中约定的赔偿标准为50元/天，我公司同意按照该标准赔偿原告住院期间的住院补贴。关于原告提出的第一项辩解意见，在原告持有的并向本院提交的保险单中部明确载明意外伤害的赔偿范围，结合被告中联鞍山支公司提供的保险单及保险条款，本院依法认定被告中联鞍山支公司在承保之时已经履行明确的告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”和第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险单上载明的“本保单团体意外保险B型（2014版）险种仅承担仅一至七级伤残伤残保障责任”对本案原告赵正书具有法律效力，在其被评定为十级伤残的情况下，被告中联鞍山支公司在该意外伤害赔偿项下不承担赔偿责任，本院对被告中联鞍山支公司提出的该项辩解意见予以采纳。关于被告提出的第二项辩解意见，其提供的证据不能证明其在承保之时就赔偿标准为50元/天这项内容已履行明确的说明与告知义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，本院对其提出的该项辩解意见不予采纳，依法确认被告中联鞍山支公司履行限额为9000元的保险义务。综上，被告中联鞍山支公司在保险限额内赔付原告赵正书29000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司鞍山中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告赵正书29000元；二、驳回原告赵正书的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1275元由原告负担750元，由被告负担525元。此款原告已垫付，被告中联鞍山支公司在履行本判决确定的给付义务时，加付525元给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院；于递交上诉状的同时或者上诉期满后七日内预交上诉案件受理费，否则视为放弃上诉。审 判 长 周晓芳人民陪审员 李 贺人民审判员 孙思雨二〇一七年十月二十六日书 记 员 李彬希 微信公众号“”