（2017）冀0631民初921号
裁判日期: 2017-10-26
公开日期: 2017-12-12
案件名称
孙全江与中国人寿保险股份有限公司河北省分公司健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
望都县人民法院
所属地区
望都县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
孙全江,中国人寿保险股份有限公司河北省分公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第二十三条第一款，第六十六条
全文
河北省望都县人民法院民 事 判 决 书（2017）冀0631民初921号原告：孙全江，男，1959年2月10日出生，汉族，教师，住望都县。委托诉讼代理人：靳彦敏，河北万佳律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司。统一社会信用代码：9113000075403272XJ。住所地：石家庄市裕华西路**号。主要负责人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：何瑞彩，中国人寿保险股份有限公司望都支公司职工。原告孙全江与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称“中国人寿河北省分公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2017年10月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙全江及其委托诉讼代理人靳彦敏、被告中国人寿河北省分公司的委托诉讼代理人何瑞彩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙全江向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告给付保险金30,000元。2、诉讼费用由被告负担。事实与理由：2012年11月12日，原告孙全江在被告处投保了国寿康宁终身重大疾病保险一份，并按时交纳了保险费。2017年8月份，原告在河北医科大学第二医院被确诊为冠心病、不稳定型心绞痛，医生建议患者心脏外科行冠状动脉旁路移植术。原告在中国医学科学院阜外医院成功进行了冠状动脉支架植入术。原告到被告处办理保险理赔手续时，被告拒绝办理。原告诉请法院依法判决。孙全江围绕诉讼请求提交了以下证据：1、中国人寿保险股份有限公司保险合同，证明该合同已于2012年11月13日生效，被保险人是原告孙全江，合同条款第四条载明，本合同所称重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术…共计二十种，其中第五种为冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）。2、河北医科大学第二医院的诊断证明书、住院病案、医疗费票据、费用清单等，证明原告被该院心血管内三科专业医生确诊患冠心病、不稳定型心绞痛，医生建议患者心脏外科行“冠状动脉旁路移植术”，被告应当按照合同第五条保险责任约定，给付原告基本保额300%的保险金30,000元。3、中国医学科学院阜外医院诊断证明书、住院病案、医疗费票据、费用清单等，证明原告成功进行了治疗。中国人寿河北省分公司辩称，原告的冠状动脉支架植入术不在理赔范围内，必须是开胸进行的手术才理赔，因此拒赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：2012年11月12日，原告孙全江在被告中国人寿河北省分公司投保国寿康宁终身重大疾病保险，被保险人是原告孙全江，每年交纳保费2,570元，交费期间自2012年11月13日至2022年11月12日，保险金额10,000元，该合同已于2012年11月13日生效。该合同保险利益条款第四条载明，本合同所称重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计二十种，…。其中第五种为冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）。第五条第一项载明，被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。2017年8月份，原告孙全江在河北医科大学第二医院被确诊为冠心病、不稳定型心绞痛，建议患者心脏外科行冠状动脉旁路移植术，患者家属拒绝。原告孙全江在中国医学科学院阜外医院成功进行了冠状动脉支架植入术（三枚）。原告到被告处办理保险理赔手续时，被告未办理。以上事实，由原告提交的中国人寿保险股份有限公司保险合同、河北医科大学第二医院的诊断证明书、住院病案、医疗费票据、费用清单，中国医学科学院阜外医院诊断证明书、住院病案、医疗费票据、费用清单和庭审笔录等证据证实。本院认为，健康保险合同是以被保险人的患病而引起的残废或者死亡为保险标的，当被保险人遭受前述疾病方面的保险事故时由保险人向被保险人给付保险金的保险合同。本案中，原被告签订的国寿康宁终身重大疾病保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应当按照合同约定享受权利、履行义务。原告孙全江按约定交纳了保险费，被告中国人寿河北省分公司应当按照合同约定承担保证责任。原告孙全江在投保将近五年之时，被专科医生明确诊断为冠心病、不稳定型心绞痛，建议患者心脏外科行“冠状动脉旁路移植术”，符合国寿康宁终身重大疾病保险利益条款第四条第一款“被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术”、第五项“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”所规定的条件，被告中国人寿河北省分公司应当按照合同条款第五条第一项“被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金”的约定，向被保险人即原告孙全江支付保险金30,000元，原告的诉讼请求符合合同约定，本院予以支持。被告拒赔理据不足，本院不予支持。综上所述，被告中国人寿河北省分公司应当给付原告孙全江保险金30,000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第六十六条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司给付原告孙全江保险金30,000元。于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员 桑占全二０一七年十月二十六日书记员 沈巧瑞附相关法条：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。第六十六条以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。 关注微信公众号“”