（2017）苏0924民初5416号
裁判日期: 2017-10-26
公开日期: 2017-12-14
案件名称
王丽琴与中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
射阳县人民法院
所属地区
射阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王丽琴,中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十二条第一款，第二十三条第一款
全文
江苏省射阳县人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0924民初5416号原告：王丽琴，女，1972年4月24日出生，汉族，住江苏省阜宁县。委托诉讼代理人：丁雨尧，江苏公正律师事务所律师。委托诉讼代理人：王甫栋，江苏公正律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区庐山路188号新地中心52楼。负责人：郭钢锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：严爱渠，该中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司员工。委托诉讼代理人：王丽，该中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司员工。原告王丽琴与被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下至判决主文前简称“平安保险江苏分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2017年8月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王丽琴的委托诉讼代理人王甫栋，被告平安保险江苏分公司的委托诉讼代理人严爱渠、王丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王丽琴向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令平安保险江苏分公司支付王丽琴无忧意外伤害医疗保险金10000元；2.诉讼费由平安保险江苏分公司负担。事实与理由：2010年10月12日，王丽琴在平安保险江苏分公司投保了平安智盈人生终身寿险（万能型），其中无忧医疗A，保险金额10000元，保险期间从2010年10月12日零时起至2017年10月12日二十四时止。2016年4月17日10时许，王志国驾驶苏Ｊ×××××号小型客车行驶至合德镇耦耕蒲南六组境内，与王丽琴驾驶的苏Ｊ×××××号二轮摩托车发生碰撞，致王丽琴受伤，后在射阳县人民医院住院治疗25天，花去医疗费39269.33元。射阳县公安局交通警察大队作出事故认定，认定王志国承担事故的主要责任，王丽琴承担次要责任。王丽琴与平安保险江苏分公司之间的保险合同合法成立，平安保险江苏分公司应支付王丽琴无忧意外伤害医疗保险金10000元。故具状贵院，请求判如所请。平安保险江苏分公司辩称，1、王丽琴事故发生后未及时向我公司报案并提出理赔申请，我公司不应承担诉讼成本，诉讼费由王丽琴自行承担；2、根据保险合同约定，我公司对医疗费用适用补偿原则，应在王丽琴自行承担的医疗费用8949.31元范围内承担保险责任。王丽琴、平安保险江苏分公司围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院依法组织了证据交换和质证，本院认为，王丽琴提交的平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）合同复印件、道路交通事故认定书复印件、李军行驶证复印件及王丽琴驾驶证复印件、射阳县人民医院的住院病历复印件、出院记录复印件、报告单复印件、费用明细清单复印件、住院收费票据复印件、盐城市第一人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书复印件、射阳县人民法院（2016）苏0924民初6647号民事判决书原件，平安保险江苏分公司提交的人身保险投保提示书复印件、医疗保险附加特别说明复印件、人身保险投保书复印件、平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）合同复印件，具有真实性、合法性，与本案有关联性，本院予以确认，并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2010年10月12日，王丽琴在平安保险江苏分公司处投保了平安智盈人生终身寿险（万能型），其中无忧医疗A，保险金额10000元，保险期间从2010年10月12日零时起至2017年10月12日二十四时止。在王丽琴签名确认的医疗保险附加特别说明中约定“……6.对于当地正在执行的社会基本医疗保险（含公费）管理部门规定的自费检查、治疗项目和资费药品，本公司不负给付保险责任。7.医疗费用保险适用补偿原则，补偿原则是指若被保险人、其他被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按保险合同的约定承担相应的保险责任……”等内容。平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款第2.2条约定“被保险人因遭受意外伤害……，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任”。2016年4月17日10时40分，王志国驾驶苏Ｊ×××××号小型客车行驶至合德镇耦耕蒲南六组境内，与王丽琴驾驶的苏Ｊ×××××号二轮摩托车发生碰撞，致王丽琴受伤，其受伤后在射阳县人民医院治疗，住院25天，花去医疗费39269.33元。经盐城市第一人民医院司法鉴定所鉴定，王丽琴因交通事故所产生的医疗费用基本合理。本院认为，王丽琴与平安保险江苏分公司的保险合同关系依法成立，该合同不违反法律、法规的强制性规定，双方当事人应按诚信原则履行保险合同约定的义务。平安保险江苏分公司辩称王丽琴的医疗费已在他案中获得部分赔偿，按照保险合同的约定其公司只在王丽琴自行承担的8949.31元医疗费扣除100元范围内承担保险责任。本院认为，保险条款中虽有相关约定，但意外伤害保险属于人身保险，不适用损益填补原则，保险条款中的相关约定应属无效，故对平安保险江苏分公司的辩解，本院不予采纳，平安保险江苏分公司应按约对超过人民币100元部分给付无忧意外伤害医疗保险金。平安保险江苏分公司辩解计算时需扣除不属于医保范围内的陪护费用230元的部分，本院认为，王丽琴因交通事故所支出的医疗费用已远超无忧意外伤害医疗保险金10000元，故其主张本院不予采信。综上所述，王丽琴要求平安保险江苏分公司给付无忧意外伤害医疗保险金9900元的诉讼请求部分具有事实和法律依据，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第二十三条之规定，判决如下:一、被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告王丽琴给付无忧意外伤害医疗保险金9900元；二、驳回原告王丽琴的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如未按本判决指定的期限履行义务的，权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条、第二百三十九条之规定，于本判决发生法律效力且指定的履行期届满之日起2年内，向本院申请执行。判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员 王少华二〇一七年十月二十六日书记员 徐 颖附录法律条文《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第二十三条保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。 更多数据：搜索“”来源：