（2017）皖12民终2239号

裁判日期: 2017-10-26

公开日期: 2018-07-12

案件名称

中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司与王建人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

安徽省阜阳市中级人民法院

所属地区

安徽省阜阳市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司,王建

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

安徽省阜阳市中级人民法院民事判决书（2017）皖12民终2239号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地安徽省阜阳市颍州区河滨路426号三优花园，统一社会信用代码91341200746783582C。负责人：ＸＸ顺，该公司经理。委托代理人：吴刚，安徽安泰达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王建，男，1974年9月21日生，汉族，住安徽省太和县。委托诉讼代理人：杨亮，安徽惠君律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称平安人寿阜阳支公司）与王建人身保险合同纠纷一案，不服安徽省太和县人民法院（2017）皖1222民初1929号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审法院查明：2016年6月3日，投保人王建与平安人寿阜阳支公司签订了保险合��号码为P250000018960987的人身保险合同，投保主险为平安智悦人生终身寿险（万能型），附加一年期短险，其中，智悦人生保险金额为250000元，保险费10000元，保险期间为终身；附加住院费用A（507）2份含可选，保险费640.5元，住院日额07（516）10份，保险费380元。保险合同生效日为2016年6月3日。首期保险费合计（年交）人民币壹万壹仟零贰拾元伍角整（RMB11020.50）。平安智悦人生终身寿险（万能型）条款，……7.5明确说明与如实告知订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告��。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，我们有权解除本主险合同。……。平安附加住院费用医疗保险（A）条款…保险金额本附加险合同每份的保险金限额见附表(医疗费每次住院给付限额为2600元，床位费每次住院给付限额为300元）。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。…补偿原则若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。……平安��加住院日额医疗保险（2007）条款…保险金额本附加险合同的日额保险金为每份每日10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。住院日额保险金被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。合同签订后，王建向指定的账户缴存保险费11020.50元。2017年1月10日，王建因突发脑出血入住江西省横峰县人民医院抢救治疗，住院15天，花去医疗费29111.56元，后转入太和县人民医院继续治疗，住院20天，花去医疗费6961.54元。王建认为该费用属于附加住院费用A（507）和住院日额07（516）的理赔范围，根据保险合同约定，平安人寿阜阳支公司应给付医疗费5200元及床位费600元及住院日额保险金3200元，王建要求平安人寿阜阳支公司理赔时被拒。2017年2月17日，平安人寿阜阳支公司向王建邮寄了理赔决定通知书，平安人寿阜阳支公司以被保险人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响本公司承保决定为由解除P250000018960987号保险单并退还保险费，合计退还人民币壹万壹仟零贰拾元伍角整（RMB11020.50）。为此，王建诉讼来院。原审法院认为，王建与平安人寿阜阳支公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反国家法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同。王建在保险期限内因病住院治疗，平安人寿阜阳支公司应当按照保险合同的约定给付保险金。由于王建投保2份住院费用A（507）和10份住院日额07（516），因此，王建要求平安人寿阜阳支公司赔付住院医疗费5200元（2600元/份×2份=5200元），住院床位费600元（300元/份×2份=600元），住院日额保险金3200元【10元/份×10份×32天(35天-3天=32天）】，符合保险合同的约定，应予赔付；关于附加住院费用医疗保险合同是否属于费用补偿型保险合同的问题，由于平安人寿阜阳支公司不能提供证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。因此，平安人寿阜阳支公司要求按照补偿型医疗保险合同进行赔付无事实和法律依据。关于王建向人民法院起诉是否超过异议期间的问题，由于平安人寿阜阳支公司与王建没有约定异议期间，异议期间为三个月，因平安人寿阜阳支公司提出解除合同的时间为2017年2月17日，王建向太和县人民法院提起诉讼的时间为2017年3月30日，故王建的起诉没有超过异议期间。关于王建在投保时是否履��了如实告知义务的问题，原审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”的规定，投保人王建如实告知的范围是以保险人平安人寿阜阳支公司询问的事项为限，投保人王建仅在保险人平安人寿阜阳支公司询问的情况下才承担告知义务。由于王建购买涉案人身保险，是通过平安人寿阜阳支公司的业务员陈素华购买的，陈素华作为证人当庭证实在投保时没有向投保人王建就人身保险投保书中有关事项进行逐项询问，询问事项均是公司文员在公司电脑上打钩，当时王建不在。因此，不能认定投保人王建未履行如实告知义务存在故意或重大过失，且平安人寿阜阳支公司提供的太和县第五人民医院王建的住院病历显示王建因混合痔伴有并发症住院治疗，并不是因高血压病住院治疗，病例中也没有诊断为高血压病，不能仅以一次体格检查的指标，就认定王建有高血压病，因此，平安人寿阜阳支公司以王建未履行如实告知义务存在重大过失为由解除合同并退还保险费的理由不足，故不予采信。综上所述，原审法院对王建的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十四条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定，原审法院判决：一、平安人寿阜阳支公司于判决生效之日起十日内赔付王建保险金9000元；二、平安人寿阜阳支公司继续履行与王建于2016年6月3日签订的合同号为P250000018960987的人身保险合同。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由平安人寿阜阳支公司负担。宣判后，平安人寿阜阳支公司不服，以投保人王建未履行如实告知义务，其有权依照相关法律规定单方解除保险合同并不承担给付保险金的责任为主要理由，向本院提起上诉。请求二审法院撤销原判，改判驳回王建的全部诉讼请求；一、二诉讼费用费用由王建承担。王建答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。双方当事人所举证据与原审相同，相对方质证意见也同于原审，本院认证意见与原审一致。二审查明事实与原审查明事实一致。本院认为：王建与平安人寿阜阳支公司签订的保险合同是当事人的真实意思表示，合同双方当事人均应当按照约定全面履行自己的义务。平安人寿阜阳支公司业务员陈素华在原审庭审中作为证人出庭证实在投保时并没有向投保人王建就人身保险投保书中有关事项进行逐项询问，询问事项均是公司文员在公司电脑上打钩，故平安人寿阜阳支公司并未履行其询问和说明义务，该保险合同的告知义务责任不应由王建承担。平安人寿阜阳支公司在原审提供的太和县第五人民医院王建的住院病历显示王建因混合痔伴有并发症住院治疗，并非因高血压病住院治疗，病例中也没有诊断为高血压病，故仅以一次体格检查的指标，无法认定王建患有高血压病。综上所述，平安人寿阜阳支公司以投保人王建未履行如实告知义务，其有权依照相关法律规定单方解除保险合同并不承担给付保险金的责任的上��理由不能成立。原审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由平安人寿阜阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长　　陈玉峰审判员　　孙　荣审判员　　王韩利二〇一七年十月二十六日书记员　　李　杨附相关法律文书《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤��或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。