（2017）甘0723民初2083号
裁判日期: 2017-10-25
公开日期: 2018-04-11
案件名称
崔某与中国xx人寿保险股份有限公司xx支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
临泽县人民法院
所属地区
临泽县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
崔某,中国ｘｘ人寿保险股份有限公司ｘｘ支公司
案由
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条，第四十四条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十七条第一款，第三十条
全文
甘肃省临泽县人民法院民 事 判 决 书（2017）甘0723民初2083号原告：崔某，男，汉族，农民，住临泽县。委托诉讼代理人：程某，甘肃xx律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔某1（系原告儿子），男，汉族，农民，住临泽县。被告：中国xx人寿保险股份有限公司xx支公司。公司地址：临泽县文化路文体中心现代智能化小区。组织机构代码：xxxxxx。负责人：柳某，该公司经理。委托诉讼代理人：张某，中国xx人寿保险股份有限公司xxx员工。原告崔某与被告中国xx人寿保险股份有限公司xx支公司（以下简称”xx保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2017年9月27日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告崔某及委托诉讼代理人程某、崔某1、被告xx保险公司的委托诉讼代理人张某均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告崔某向本院提出诉讼请求：要求被告xx保险公司赔付原告保险金60000元，由被告承担本案的诉讼费。事实与理由：2012年7月13日，原告与被告签订了平安智胜人生终身寿险合同，附加长险智胜重疾，附加一年期短险无忧医疗、无忧意外，其中智胜重疾保险金额为60000元，年交费5000元，合同于当日生效。现合同履行已经五年。2017年1月13日，原告身体不适，经临泽县人民医院检查诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，住院6天后，于2017年2月16日入住兰州大学第一医院治疗，诊断为主动脉瓣关闭不全，住院20天。于2017年4月10日再次入住兰州大学第一医院，诊断为主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全，行主动脉瓣置换术，住院19天。共计花医药费10万多元。按照保险合同约定，被告xx保险公司应赔付保险金60000元，原告理赔时遭拒，故起诉来院要求被告依约赔付保险金60000元。被告xx保险公司辩称，原告在被告公司投保的险种、时间、年限、交费金额均没有意见，原告患病住院检查治疗也没有异议，但原告所患疾病是先天性疾病，不属于保险合同约定的理赔范围，被告不予赔付保险金。本案经审理认定事实如下：2012年7月13日，原告与被告签订《平安智胜人生终身寿险（万能型）合同》一份。合同约定，投保人、被保险人及生存保险金受益人为原告，身故保险金受益人为王桂兰。保险金额100000元，保险期间为终身，交费年限不限，交费方式为年交，年交保险费5000元，同时附加长险智胜重疾（822）,附加一年期短险无忧意外（523）、无忧医疗A（529）。2012年7月13日，原告交纳了首期保险费5000元，同日，被告xx保险公司签发了合同号为P340000005292792的保险合同，当日保险合同生效。平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款约定，被保险人经医院诊断初次发生”重大疾病”，保险公司按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付”重大疾病保险金”，本附加合同终止。在合同责任免除部分约定，因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的，保险公司不承担给付保险金的责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。在合同释义部分，对重大疾病做了解释，其中重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。”心脏瓣膜手术”是为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸的心脏瓣膜置换术或修复的手术。”先天性畸形、变形或染色体异常”指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。2017年1月13日，原告在临泽县人民医院住院治疗，被诊断为”冠状动脉粥样硬化性心脏病”。2017年2月16日至3月8日在兰州大学第一医院住院治疗，被诊断为”主动脉瓣关闭不全”，因原告牙龈、口腔感染,手术后风险高，医生建议先出院，待感染控制后再手术。2017年4月10日至29日原告再次到兰州大学第一医院住院治疗，被诊断为”主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全”，2017年4月17日，在全麻、低温、体外循环下行”主动脉瓣置换术”。原告出院后向被告理赔，2017年6月27日，被告拒绝赔付。原告起诉来院要求被告赔付保险金60000元。原告为支持其诉讼请求，向法庭提交原被告双方签订的《平安智胜人生终身寿险（万能型）合同》一份，试以证明原被告之间成立保险合同关系；提交临泽县人民医院住院病历一份、兰州大学第一医院住院病历二份，试以证明原告在2017年患有”主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全”，进行了”主动脉瓣置换术”；原告申请证人郭某出庭作证，试以证明在签订保险合同时，对先天性畸形属于免责范围并没有给原告提醒提示；提交拒绝理赔通知书，试以证明被告拒绝理赔。经质证，被告对上述证据均无异议，认为原告的病虽被医院诊断为主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全，是先天性畸形，并不是保险合同约定的重大疾病范围，被告不应理赔。法庭对原被告无异议的保险合同、住院病历及证人证言予以采信，作为认定案件事实的依据。本院认为，原告与被告签订的保险合同真实、合法有效，应受法律保护。合同签订生效，当事人均应遵照执行，受其约束。因保险合同是格式合同，条款由保险人事先拟定提供，保险法规定了不利于保险人解释的原则，现原被告之间对该合同重大疾病条款中关于”先天性畸形”内容的理解发生争议，依法应当作出不利于格式条款的一方即被告方的解释。被告提供的格式合同的免责部分虽约定”先天性畸形”属于免责条款，在合同释义部分解释先天性畸形指被保险人出生时就具有的畸形。本案中原告被兰州大学第一医院诊断为”主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全”，进行了”主动脉瓣置换术”，但并未界定原告所患疾病是出生时就具有的先天性疾病，且心脏瓣膜手术本身就是保险合同约定属于理赔范围的重大疾病之一，证人郭某证明，在签订合同前原告根据保险公司要求由保险业务员陪同在定点医院进行体检，体检合格符合条件后才签订的合同，无证据证明原告患有先天性疾病，被告依据保险合同条款中所列重大疾病的规定，将已经医院确诊且进行的心脏置换术排除在重大疾病之外，根据不利解释原则的主旨以及保险法的具体规定，应当做出有利于被保险人和受益人的解释。因此，本案中被保险人所患疾病为合同约定的重大疾病范围，被告应当履行保险合同约定的理赔义务，故原告要求被告按照附加长险智胜重疾合同约定赔付保险金60000元的请求，本院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中国xx人寿保险股份有限公司xx支公司赔付原告崔某重大疾病保险金60000元，限被告于判决生效后三十日内付清。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国xx人寿保险股份有限公司xx支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员 兰玉萍二〇一七年十月二十五日书记员 宋艳琴 来自