（2017）浙0521民初843号
裁判日期: 2017-10-25
公开日期: 2017-12-19
案件名称
原告赵云、原告章连玉、原告朱银梅与被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
德清县人民法院
所属地区
德清县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
赵云,章连玉,朱银梅,阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
浙江省德清县人民法院民 事 判 决 书（2017）浙0521民初843号原告：赵云，男，1983年4月1日出生，汉族，住址浙江省德清县。原告：章连玉，女，1960年8月28日出生，汉族，住址浙江省德清县。原告：朱银梅，女，1931年8月29日出生，汉族，住址浙江省德清县。三原告共同委托代理人：姚文妹，浙江苕溪律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司，住所地杭州市下城区庆春路26号发展大厦第一、三、四、十二层,统一社会信用代码：91330100673982539D。负责人：王晓明。委托代理人：尉昆萍，女，该公司员工。原告赵云、原告章连玉、原告朱银梅（以下简称三原告）与被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称被告）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月2日立案后，依法适用简易程序,于2017年7月25日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人姚文妹、被告的委托代理人尉昆萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即支付三原告保险金人民币320118.46元；2.由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：三原告系赵苏荣的法定继承人。2014年4月9日，德清县雷甸诚和玻璃工艺厂与被告订立了《保险合同》，保险费5280元，投保了11人，每人保险金额为“阳光人寿团体意外伤害保险”300000元、“阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险”30000元等，保险期限一年，自2014年4月11日至2015年4月10日。2015年1月8日，赵苏荣在德清县雷甸诚和玻璃工艺厂工作时意外摔伤，先后在浙江省人民医院、德清县人民医院住院或门诊多次治疗，主要诊断：双侧额颞顶硬膜下血肿，并进行开颅手术，后经多次治疗无效，于2016年11月13日死亡。赵苏荣意外摔跤后，德清县雷甸诚和玻璃工艺厂及时向被告报案。赵苏荣死亡后，原告按照保险合同向被告提出理赔，被告于2015年6月16日通知原告，只愿意额外给予意外伤害医疗补助金4000元，原告认为明显不合理且无法律依据。赵苏荣生前无其他疾病，摔伤后一直在医院多次治疗，属于意外摔跌后致死。按照其生前2014年4月10日与被告订立的保险合同，被告理应赔付受益人三原告保险金人民币330000元，其中团体意外身故责任300000元，团体意外伤害医疗保险责任30000元，意外伤害住院津贴保险金80元/天，意外伤害重症监护室津贴保险金180元/天，被告至今仅支付保险金23741.54元，其中医疗保险金18461.54元，住院津贴保险金5280元。被告辩称，1.投保情况：2014年4月9日投保人德清县雷甸诚和玻璃工艺厂向被告投保团体意外伤害保险，简称基本C，保险金额300000元，保费每人480元，关于保险合同的条款已经向投保人说明，投保职业类别为3类。2.被告已经按照保险合同规定支付被保险人医疗保险金额住院保险津贴，被保险人实际职业是玻璃装卸工，按照职业记载应当属于4类责任，原先被保险人是以3类投保，出险是4类，被保险人变更其职业和工种时应提前10日通知保险公司，但未通知本公司，保险公司按照比例赔付，承保3类保险是每人160元，4类是每人260元，按照保险费比例赔付。被保险人申报金额330682.75元，自付项目及药品125337.04元，第三方已支付122731.14元。意外医疗费给付：满保额比例赔付18461.54元（160/260×30000元）；意外住院津贴给付5280元（66天×80元/天），实际支付医疗保险及住院津贴保险共计23741.54元。3.被保险人死亡不在保险合同约定的保障之内，超过了180日内死亡的约定。故要求驳回原告全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2014年4月9日，德清县雷甸诚和玻璃工艺厂与被告订立了《保险合同》，投保了11人，保险费共计5280元，每人三份保险金额为“阳光人寿团体意外伤害保险”300000元、“阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险”30000元、住院津贴每天80元，保险期限一年，自2014年4月11日至2015年4月10日。2015年1月8日，被保险人赵苏荣在德清县雷甸诚和玻璃工艺厂装卸玻璃时意外摔伤，自2015年1月8日至2015年2月14日在浙江省人民医院住院治疗，主要诊断：双侧额颞顶硬膜下血肿，双额脑挫伤，枕骨骨折。2月23日至3月24日在该院住院治疗，诊断为脑积水（V-P分流术后），左额颅骨缺损，双额创伤性脑出血。2016年9月29日至2016年10月11日再次在该院住院治疗，诊断为继发性癫痫，肺部感染，颅脑外伤（脑积水V-P分流术后），肿瘤标志物升高。10月21日至11月2日又在德清县人民医院住院治疗，出院诊断为左下××，双侧胸腔积液，脑外伤后遗症（继发性癫痫），高血压I级，低蛋白血症，贫血（轻度），CA125升高。后赵苏荣于2016年11月13日在家中死亡。被告至今仅支付保险金23741.54元，其中医疗保险金18461.54元，住院津贴保险金5280元。另查明一，被保险人赵苏荣身前在德清县雷甸诚和玻璃工艺厂从事玻璃装卸工作及搪瓷制品生产工作。另查明二，原告赵云系赵苏荣的儿子，原告章连玉系赵苏荣的妻子、原告朱银梅系赵苏荣的母亲。三原告均系赵苏荣的法定继承人。上述事实，由下列证据证明：1.保险合同、投保资料；2.住院病案、出院记录、报告单、居民死亡证明；3.证明；4.理赔给付通知书；5.死者家庭情况登记表；6.协议书；7.职业分类表；8.被保险人劳动合同；9.证人证言；10.当事人的陈述。本院认为，投保人德清县雷甸诚和玻璃工艺厂与被告订立的阳光人寿团体意外伤害保险附加团体意外伤害医疗保险及住院津贴医疗保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，为有效合同。在保险合同期间内，即2015年1月8日，被保险人赵苏荣在德清县雷甸诚和玻璃工艺厂装卸玻璃时意外摔伤，经多次住院治疗抢救无效后于2016年11月13日死亡的事实，保险公司无异议，并由其所在村委会和公安部门出具的证明文件为证，足以认定。被告应当依据保险合同的约定和保险法的规定给付意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金及住院津贴保险金。投保人德清县雷甸诚和玻璃工艺厂及被保险人赵苏荣指定受益人为法定受益人，现赵云、章连玉、朱银梅作为赵苏荣的法定继承人起诉要求被告支付意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金及住院津贴的诉请，符合法律规定，予以支持。本案的争议焦点：一、被保险人赵苏荣超过保险合同约定的180天后死亡，是否成为被告责任免除的理由。本院认为，被保险人赵苏荣自发生意外伤害至死亡虽超过180天，根据保险合同约定，如自意外伤害事故发生之日起治疗仍未结束，则按事故发生之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。被告未对被保险人赵苏荣的身体情况进行伤残鉴定，且保险合同并未约定超过180天死亡被告不负赔偿责任，故被告为此提出免除保险责任的抗辩理由不成立，本院不予以采纳。二、被告是否应按比例赔付保险金。本院认为，保险合同约定，被保险人所变更的职业或工种，其危险程度增加，但投保人未提前十天书面通知保险公司而发生保险事故的，保险公司按其原收保费与应收保费的比例计算给付保险金。该条款是保险人提供的格式合同文本中的比例赔付条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，庭审中，被告未提供在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，并对该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的相关证据，且投保人德清县雷甸诚和玻璃工艺厂的法定代表人出庭作证，表明在投保时被告代理人只要求其在相应的地方盖章，并未告知相关责任免除的条款，故对比例赔付的条款不产生效力。被告为此提出免除保险责任的抗辩理由不成立，本院不予以采纳。三、住院津贴及重症监护室津贴保险金计算天数。本院认为，被保险人赵苏荣自发生意外事故之日起入院治疗共计90天，根据保险合同约定，在本附加合同有效期内，被保险人因意外伤害住院，保险公司以被保险人实际住院日数×住院津贴日额给付住院津贴保险金。被保险人赵苏荣因意外伤害住院的前66天发生在保险合同的有效期内，故本院对该66天的住院津贴予以支持，其次原告主张重症监护室津贴保险金，但未提供证据予以证明，本院不予支持。综上所述，被告应支付三原告意外伤害保险金300000元，意外伤害医疗保险金30000元，住院津贴保险金5280元（80元/天×66天）。扣除被告已支付的23741.54元，被告仍需支付三原告保险金311538.46元。故本院对于三原告诉讼请求中的合理部分予以支持，其余请求不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司支付原告赵云、原告章连玉、原告朱银梅保险金311538.46元；二、驳回原告赵云、原告章连玉、原告朱银梅其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6102元，减半收取计3051元，由三原告负担82元、被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司负担2969元，限于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。代理审判员 严月辉二〇一七年十月二十五日代书 记员 傅 琪 来源：