（2017）内05民终1712号

裁判日期: 2017-10-25

公开日期: 2018-07-14

案件名称

中国人寿保险股份有限公司通辽分公司与王会茹人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

内蒙古自治区通辽市中级人民法院

所属地区

内蒙古自治区通辽市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国人寿保险股份有限公司通辽分公司,王会茹

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

内蒙古自治区通辽市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）内05民终1712号上诉人（原审原告）：中国人寿保险股份有限公司通辽分公司。负责人：田国华，总经理。委托诉讼代理人：王湛波，中国人寿保险股份有限公司通辽分公司员工。委托诉讼代理人：毕春媛，北京尚衡律师事务所通辽分所律师。被上诉人（原审原告）：王会茹，女，现住内蒙古通辽市。委托诉讼代理人：程祥，内蒙古典鉴律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司通辽分公司因与被上诉人王会茹人身保险合同纠纷一案，不服科尔沁左翼后旗人民法（2017）内0522民初5536号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司通辽分公司上诉请求：一、撤销一审判决。二、判决驳回被上诉人的诉讼请求。三、上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一审法院认为”国寿康宁终身重大疾病保险利益条款”中第五条第一项条款中180日后承担保险责任的内容数与免责条款，并在被上诉人合投保人在电子投保确认书中进行了签字的情况下，认定上诉人未履行提示说明义务，并认定该条款对被上诉人不具有法律效力是错误的。首先，上述条款中所约定的180天期间为保险等待期，又称观察期，是指寿险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿。等待期是为了防止投保人明知道将发生保险事故而进行投保。每份人寿保险合同中均有等待期，各保险公司对等待期的约定时间不同。其次，对上述期限及条款，上诉人已对被上诉人进行了详细的提示说明，投保人在提示说明一栏亲笔写下”对本合同条款免责条款已明确知晓”等字样，应认定上诉人已经对上述条款进到了提示说明义务。第三、上诉人与被上诉人签订的康宁终身保险合同，未违反法律法规禁止性规定，该保险合同合法有效。合同签订后，被上诉人依合同约定履行了支付保险费的义务。根据双方签订的保险合同的约定，被保险人于合同生效之日起180日后，初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病（无论一种或多种），保险公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金时合同终止。被上诉人所患疾病发生在合同生效之日起180日内，故被上诉人起诉要求上诉人赔付重大疾病保险金的请求应不予支持。综上，一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，支持上诉人的上诉请求。王会茹辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王会茹向一审法院起诉请求：一、判令被告承担保险责任，给付原告保险金60,000.00元。二、被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年9月5日，原告王会茹的丈夫舒某某为原告投保了被告的”国寿康宁终身重大疾病保险”，保险期间为终身，保险金额为20,000.00元，并由投保人舒某某、被保险人即原告王会茹、被告的工作人员在编号为×××号的《保险合同》中的”电子投保确认单”上签字确认。该合同的”国寿康宁终身重大疾病保险利益条款”第四条”重大疾病”第十四项规定，严重III度烧伤：指烧伤程度为III度，且III度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。第五条”保险责任”规定，”在本合同保险期间内本公司承担以下保险责任:一、被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起180日后，初次发生并经专科医生明确诊断患有本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，合同终止。......”。合同签订后，原告向被告缴纳了2016年9月6日至2017年9月5日期间保险费。2017年1月10日，原告在家中不慎烧伤，送至四平市烧伤整形医院住院治疗，经诊断原告的病情属全身多处烧伤34%，深II度13%，III度21%，至2017年3月11日出院。住院期间共花去医疗费107,469.40元。2017年7月，原告将被告诉至本院，要求被告给付保险金60,000.00元，并承担本案的诉讼费用。一审法院认为，原告投保被告的”国寿康宁终身重大疾病保险”，并已向被告缴纳了2016年9月6日至2017年9月5日的保险费。原告在以上期间内不慎烧伤，经四平市烧伤整形医院诊断为全身多处烧伤34%，深II度13%，III度21%，其符合双方保险合同第四条”重大疾病”第十四项规定严重III度烧伤的标准，属于合同中约定的重大疾病。关于保险合同第五条保险责任的第一项条款，双方对其产生分歧。原告认为该条款属于被告的免责条款，未对原告进行明确告知，被告以此条款拒赔应为无效。被告认为该条款属于合同基本条款，且在保险合同的电子投保确认单中有投保人和被保险人的签字，所以对原告或投保人进行了告知，该条款确定的免责有效，被告的重大疾病首次诊断时间为2017年1月，保险合同生效为2016年9月6日，未超过180天的期间，所以被告不予赔付。一审法院认为”国寿康宁终身重大疾病保险利益条款”中第五条第一项条款属于被告提供的格式条款，由于该条款约定内容仅为合同生效后180日后患重大疾病时被告按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金同时合同终止，并未约定180日内就不予赔付，但被告认为其隐含内容属于未超过180日的为免赔期。因此，该条款应当认定属于减轻格式条款提供方即被告一方责任、加重对方责任的免责条款，虽然原告和投保人在电子投保确认书中进行了签字，但在条款中未进行特别提示，也没有对未超过180日的免赔进行明确说明，被告也未提交其他有效证据证实其对该条款的免责事项进行明确而详细的说明和解释，所以应当认定被告对该条款所理解的免责，对原告不具有法律效力。因此，原告在保险期间内，首次患有重大疾病，要求被告按照基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，符合法律规定。同时，双方之间的重大疾病保险合同终止。综上，原告要求被告承担保险责任，给付保险金60,000.00元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王会茹重大疾病保险保险金60,000.00元。案件受理费1,300.00元，减半收取计650.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司负担。本院二审审理查明的事实与一审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为涉案保险合同中约定的180天等待期是否属于免责条款以及上诉人是否尽到明确说明义务。根据保险法司法解释的规定，导致保险人本应承担的保险责任在一定程度上被免除的条款，即属于”免除保险人责任的条款”，保险人在订立合同时需对这些条款进行明确说明。上诉人认为”投保人在提示说明一栏亲笔写下'对本合同条款免责条款已明确知晓'等字样”即为已尽到明确说明义务。最高人民法院《关于对第十七条规定的'明确说明'应如何理解的问题的答复》中规定：这里所规定的'明确说明'，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示保险人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容、及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。由此可见，仅有投保人在免责条款上面签名不足以证明保险人尽到了明确解释说明的义务。综上，上诉人提出的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,300.00元由中国人寿保险股份有限公司通辽分公司负担。本判决为终审判决。审判长　　师国亮审判员　　白云飞审判员　　陈婷婷二〇一七年十月二十五日书记员　　徐　健 搜索“”