（2017）川3426民初749号
裁判日期: 2017-10-24
公开日期: 2018-09-12
案件名称
李兴平与中华联合财产保险股份有限公司凉山中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
会东县人民法院
所属地区
会东县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李兴平,中华联合财产保险股份有限公司凉山中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第六十四条；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款，第一百零七条
全文
四川省会东县人民法院民 事 判 决 书(2017)川3426民初749号原告:李兴平，男，1959年1月22日出生，汉族，四川省会东县人，村民，住四川省会东县。委托诉讼代理人:林金国（特别授权），四川晓明维序律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗明全（会东县堵格镇菩萨箐村村委会推荐，特别授权），男，1960年4月13日出生，汉族，四川省会理县人，居民，住四川省会理县。被告：中华联合财产保险股份有限公司凉山中心支公司。住所地：西昌市胜利南路二段市建筑设计院*楼。法定代表人：於宏。职务：总经理。委托诉讼代理人:安朝玲（会东分公司员工，特别授权），男，1987年12月10日出生，彝族，住会东县。原告李兴平与被告中华联合财产保险股份有限公司凉山中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年5月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李兴平向本院提出诉讼请求：1、判决被告理赔给原告保单号012015513429006020547002215吉祥如意意外伤害残疾保险金10000元、意外医疗保险金3900元、意外住院补贴费2730元；2、判决被告理赔给原告保单号012015513429006020547002216吉祥如意意外伤害残疾保险金10000元、意外医疗保险金3900元、意外住院补贴费2730元；3、判决被告因违约迟延履行赔付义务给原告造成的误工费、交通费等损失2000元；4、判决被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2014年原告在位于会东县鲹鱼河镇新洪村4组的会东太和矿业公司从事矿石加工、破碎成沙的工作，于2015年6月25日在被告处购买了两份吉祥如意意外伤害保险，保单号分别为012015513429006020547002215和012015513429006020547002216，保险期限为2015年6月26日0时至2016年6月25日24时。2015年10月26日上午9时3分，原告在中作中被砂石传送带绞伤右手食指、中指、无名指、小指，伤后即入会东县人民医院住院治疗92天，产生医疗费用10648.37元，原告的伤按照《人身保险伤残评定标准》《行业标准》鉴定构成8级伤残。保险事故发生后，被告委托会东分公司代为勘察现场，接受保险理赔材料转送。按照保险合同约定，原告应获赔保险金合计33450元。2017年1月，原告向被告提出理赔申请，但被告只同意赔付原告1.1万元，双方发生纠纷，原告为此起诉。原告向法庭举出以下证据两份保单各1份、会东县人民医院住院病历、费用明细汇总表、医疗费用发票、凉山定音司法鉴定中心的鉴定意见书、会东县太合矿业有限责任公司的营业执照、采矿许可证、太合公司出具的证明、会东县劳动人事争议仲裁委员会东劳人仲案（2016）20号仲裁裁决书。被告承认原告在被告处购买两份保险及在保险期受伤的事实，但认为原告对保险金的计算方式有误。原告方职业属于保险单附表中的5类职业而不是4类职业，赔付保险金应当按照5类职业的标准计算。原告住院存在空挂床的情况，住院天数按保险合同约定最多只能计算60天，在计算医疗费用时应予扣除。对原告8级伤残的鉴定意见有异议并申请重新鉴定。被告向法庭举出证据收条1张，证明被告已经支付原告1500元。本院认为，被告承认原告在被告处购买两份保险及在保险期受伤的事实，故对原告主张的事实予以确认。原、被告双方对经重新鉴定后由四川华西法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书及鉴定费用发票、鉴定产生的住宿费交通费发票均无异议，本院对该组证据予以采信。本院认为，本案事实清楚，法律关系明确，双方争议的焦点主要是原告的职业类别、职业类别系数和保险金的计算。针对焦点一，双方均认可按照原告购买保单附表《职业分类表（2011版）》的分类标准来确定原告的职业类别，但原告方认为其职业性质属于该分类标准中的040110--河道采沙采石作业人员，而被告认为原告的职业性质属于该分类标准中的040103—采石、采矿作业人员。根据当事人提交的证据及本院查明的事实，原告的工作是对开采的砂石进行破碎，原告从事破碎工作的砂场位于会东县的鲹鱼河边，原告是在对从鲹鱼河河道中开采的砂石进行破碎时被传送带绞伤，故原告的工作更符合“河道采沙采石作业人员”，根据《职业分类表（2011版）》的分类标准，原告的职业应属4类职业。根据保险合同中职业类别“040110河道采沙采石作业人员”属4类及产品介绍“2.……4类职业类别系数为0.5………”，可以认定原告职业类别系数为0.5。针对焦点二，原告在被告处投保了2份吉祥如意意外伤害险。被告虽然提出原告存在空挂床的情况，但未予以具体说明也未举出证据且被告在质证阶段并没有对原告提交的住院病历提出异议，本院认定原告受伤住院治疗天数为92天。根据保单第1页【特别提示】第6条中“被保险人住院治疗，到保险期满仍未结束的的，保险人继续承担保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但每次住院给付天数最多以60天为限。……本卡标准给付金额为每人每天人民币30元。”的约定，原告实际住院天数减去1天免赔天数后为91日，超出约定的最长天数60天，为此，住院天数认定为60日，即被告应当承担的意外伤害住院补贴保险金为1800元（60天×30元/天）。原、被告双方对原告的伤情经重新评定为9级伤残无异议，伤残赔偿金按农村居民标准计算为44812元（11203元/年×20年×20%），已超出保险合同约定的意外伤害残疾保险责任保险金额20000元。为此，意外伤害残疾保险责任认定为保险金额20000元。原告本次意外受伤产生医疗费用10648.37元，根据保单第1页【特别提示】第5条，被告应当承当的意外医疗保险责任为扣减人民币100元（住院）免赔额后，按80％的比列进行补偿，即8438.69元[（10648.37-100）×80％]，因高于意外医疗保险责任的保险金额5000元，按5000元计算。具体到本案，根据原告职业类别系数为0.5，被告按保险合同约定在每一份保单中，应当承担的保险责任为意外伤害残疾保险责任10000元（保险金额20000元×0.5）、意外医疗保险责任2500元（保险金额5000元×0.5）和意外住院补贴保险责任1800元。另外，因被告申请对原告伤情的残疾程度进行重新鉴定，给原告造成了损失，被告对此应予赔偿。原告的损失包括鉴定费1000元、交通费1016元、住宿费300元、因鉴定误工4天的误工费440元（110元/天×4天），共计2756元。综上所述，被告应按双方保险合同的约定履行给付保险金及损失的责任，即2份保单的保险金28600元[（10000元+2500元+1800元）×2]、损失2756元，合计31356元，扣减被告已经给付的1500元，被告还应给付原告29856元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条的规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司凉山中心支公司于本判决生效后10日内支付原告李兴平保险金及赔偿金合计29856元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费681.5元，减半收取340.75元，由被告中华联合财产保险股份有限公司凉山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省凉山彝族自治州中级人民法院。审判员 陈 捷二〇一七年十月二十四日书记员 姚万琦附本判决适用的法律条文:《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 来源：