（2017）鲁10民终1830号
裁判日期: 2017-10-24
公开日期: 2017-11-24
案件名称
中国人寿保险股份有限公司乳山市支公司、徐秀玲健康保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省威海市中级人民法院
所属地区
山东省威海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司乳山市支公司,徐秀玲
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁10民终1830号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司乳山市支公司，住所地山东省威海市乳山市新华街东首。负责人：邢庆龙，经理。委托诉讼代理人：丛日涛，山东鸿源律师事务所律师。委托诉讼代理人：王超，山东鸿源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐秀玲，女，1968年7月30日出生，汉族，住山东省乳山市。委托诉讼代理人：高永虎（徐秀玲之夫），住山东省乳山市。上诉人中国人寿保险股份有限公司乳山支公司（以下简称中国人寿乳山支公司）因与被上诉人徐秀玲健康保险合同纠纷一案，不服山东省乳山市人民法院(2017)鲁1083民初696号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿乳山支公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：徐秀玲于2016年5月6日经乳山市人民法院诊断为双侧乳腺低回声结节，上诉人与徐秀玲的保单于2016年5月22日生效，徐秀玲于2016年10月13日至2016年10月26日经威海市立医院住院确诊为左乳导管内癌。徐秀玲在投保前检查出患有乳腺低回声结节，属于投保前患病未如实告知，系在投保时存在故意或重大过失。一审法院在审理过程中没有查明徐秀玲投保前所患双侧乳腺低回声结节与其患左乳导管内癌是否有直接联系，××投保。一审法院在没有查明上述事实的情况下，作出的判决无事实和法律依据。徐秀玲答辩称，1.中国人寿乳山支公司在签订保险合同前没有以口头或书面形式告知徐秀玲患有乳腺低回声结节不能投保，也未向徐秀玲出示过涉案保险条款；2.中国人寿乳山支公司故意混淆乳腺癌和乳腺增生，××；3.中国人寿乳山支公司应提交证据证明乳腺癌与乳腺低回声结节之间的联系。中国人寿乳山支公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。徐秀玲向一审法院起诉请求：1.要求被告中国人寿乳山支公司支付保险金人民币30000元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年6月21日，原告徐秀玲经乳山市妇女联合会在被告中国人寿乳山支公司投保了国寿女性安康团体疾病保险（705）。团体保险个人凭证载明，保险期间为1年，保险金额为30000元，保险费为60元，团体保单生效日期为2016年5月22日。原告已按约交纳保险费。该保险条款第五条保险责任约定，本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：被保险人自本合同生效之日起九十日后（按本合同约定连续投保不受九十日规定的限制），初次发生并经二级以上（含二级）医院确诊罹患原发性乳腺癌、原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、××中的任何一种或者多种，本公司按本合同约定的保险金额给付保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。条款第六条责任免除约定，因下列情形之一，本公司不承担给付保险金的责任：一、被保险人投保前已患有××之一；二、自本合同生效之日起九十日内被保险人患有××之一。条款第八条明确说明与如实告知约定，本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。2016年5月6日，原告到乳山市人民医院就诊，经乳腺彩超检查诊断为双侧乳腺低回声结节。2016年10月13日，原告因“左乳疼痛，左乳头溢液”前往威海市立医院就诊住院，2016年10月20日原告经手术诊断为左乳导管内癌，并进行了左乳房切除+低位腋窝淋巴结清扫术，期间共住院13天，2016年10月26日病情稳定出院。原告据此向被告要求赔付保险金，被告拒付。一审法院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，应认定为合法有效的合同，双方均应遵循诚实守信的原则履行。原告按约履行了交纳保险金的义务，被告应按照保险合同约定对于保险期内的保险事故进行赔偿。原告于2016年5月6日经乳山市人民医院诊断为双侧乳腺低回声结节，原、被告的保单于2016年5月22日生效，原告于2016年10月13日至2016年10月26日经威海市立医院住院确诊为左乳导管内癌，××，且在保险期间内，原告提出的理赔申请，符合合同约定。被告辩称乳腺低回声结节与乳腺癌存在直接关系，但未提供证据予以证实，亦未提供证据证实原告在投保时存在故意或重大过失，故对被告的辩解意见，一审法院不予采信。原告的诉讼请求于法有据，一审法院予以支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司乳山支公司于本判决生效之日起十日内给付原告徐秀玲保险金人民币30000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取275元，由被告负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。本院认为，本案争议焦点为徐秀玲是××投保，中国人寿乳山支公司应否给付保险金。根据保险条款第五条、第六条的约定，被保险人投保前患有“原发性乳腺癌、原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌”四种疾病之一，保险人不承担给付保险金的责任。中国人寿乳山支公司主张徐秀玲于投保前患有双侧乳腺低回声结节，××投保，未履行如实告知义务。根据民事诉讼法的相关规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但在本案作出判决前，中国人寿乳山支公司未能提供证据证实徐秀玲投保前患有乳腺低回声结节属于应如实告知内容，也没有举证证明乳腺低回声结节与“乳腺癌”有直接联系，中国人寿乳山支公司应承担举证不能的法律后果。徐秀玲患有双侧乳腺低回声结节不属于因故意或重大过失未如实告知，也不符合保险条款约定的中国人寿乳山支公司免责情形，中国人寿乳山支公司的主张无事实和法律依据，一审法院判决中国人寿乳山支公司给付徐秀玲保险金于法有据，并无不当。综上所述，中国人寿乳山支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由中国人寿保险股份有限公司乳山支公司负担。本判决为终审判决。审判长 苏丽杰审判员 王玲丽审判员 刘志敏二〇一七年十月二十四日书记员 刘亚萍 更多数据：