（2017）闽07民终1202号

裁判日期: 2017-10-24

公开日期: 2017-12-01

案件名称

中国人寿保险股份有限公司福建省分公司、中国人寿保险股份有限公司政和县支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

福建省南平市中级人民法院

所属地区

福建省南平市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国人寿保险股份有限公司福建省分公司,中国人寿保险股份有限公司政和县支公司,张瑞柯

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

福建省南平市中级人民法院民事判决书(2017)闽07民终1202号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福州市五四路233号。主要负责人：江龙海，总经理。委托诉讼代理人：陈德昌，男，中国人寿保险股份有限公司福建分公司企业法律顾问。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司政和县支公司，住所地政和县城关寿险大楼。主要负责人：黄恩平，经理。委托诉讼代理人：陈德昌，男，中国人寿保险股份有限公司福建分公司企业法律顾问。被上诉人（原审原告）：张瑞柯，男，1957年8月1日出生，汉族，住政和县。上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿福建分公司）、中国人寿保险股份有限公司政和县支公司（以下简称人寿政和支公司）因与被上诉人张瑞柯人身保险合同纠纷一案，不服政和县人民法院（2017）闽0725民初532号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月1日立案后，依法组成合议庭，经阅卷并询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿福建分公司、人寿政和支公司上诉请求：撤销政和县人民法院（2017）闽0725民初532号民事判决，改判二上诉人向张瑞柯支付伤残保险金7600元及医疗保险金8000元。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。保险合同约定意外伤害残疾保险金的计算方式包括《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，对双方当事人具有法律约束力。1.讼争保险合同第四条“保险责任”第一款关于伤残保险金计算方式，实质是关于合同责任赔偿的约定，表述清楚、内容明确，并非关于保险人免责的约定，与《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条关于“比例赔付”的规定并非同一概念。本案中，上诉人并未对张瑞柯的索赔请求提出免责抗辩，而是认为张瑞柯提出的伤残赔偿计算方式有误。故本案不涉及免责条款争议。2.《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系合同组成部分，其第一页中对人身保险伤残等级对应的给付比例进行明确约定，且表述通俗易懂，并不会产生歧义。一审认定该文字表述有争议，并作出不利于上诉人的解释，该认定有误。3.本案系合同之诉，一审判决中将意外伤残保险金按照36014元/年×20年计算，并无合同依据。一审判决亦未对36014元/年来源于何处，为何乘以20年均未进行说明。二、二上诉人已履行了说明义务，一审判决对此认定有误。张瑞柯只是被保险人，并非保险合同当事人。而《汇交申请书》《汇交件承保通知书》均有投保人政和县外屯中心小学确认签章，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定，应认定保险人已履行了说明义务。如张瑞柯对此有异议，应由其有举证责任。但本案中，张瑞柯并未提交相关反驳证据。综上，一审判决认定事实有误，适用法律不当，请求二审法院支持二上诉人的上诉请求。张瑞柯辩称，一、上诉人对其单方制定的比例给付免责条款未进行明确说明，该条款属无效条款。本案中，上诉人既未在保险单等其他保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，也无证据证明其已向投保人履行了明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款属无效条款。2.《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中“伤残程度第十级对应的保险金给付比例未10%”不能当然理解为保险金额的10%。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对上述格式条款应作不利于二上诉人的解释。3.政和县人民法院（2016）闽0725民初516号、建瓯市人民法院（2012）瓯民初字第1798号、南平市中级人民法院（2013）南民终字第582号民事判决，均判决保险公司单方制定的比例给付免责条款不发生效力。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉请求没有事实与法律依据，请求二审法院依法维持一审判决。张瑞柯向一审法院起诉请求：判令人寿福建分公司、人寿政和支公司向张瑞柯支付保险理赔款（即意外伤害残疾保险金72028元、意外伤害医疗保险金8000元）共计80028元。一审法院认定事实：2016年2月11日，政和县外屯中心小学为张瑞柯等人向人寿福建分公司、人寿政和支公司投保了国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版)，约定每个家庭意外伤害保额为152000元,由该家庭中的每个成员平均分配；每个家庭意外伤害医疗保额为8000元，由该家庭中的所有家庭成员共享，即对于一个家庭中一人或多人一次或累计给付意外伤害医疗保险金达到8000元时，本合同对于该家庭所有成员的该项意外伤害医疗保险责任终止。保险期间自2016年2月12日零时起至2017年2月11日24时止，被保险人清单中序号25号家庭为张瑞柯、吴柳玉二人。2016年11月14日15时30分许，魏仲有驾驶闽Ｈ×××××号普通二轮摩托车，从政和县外屯乡外屯村往政和县城关方向行驶，行驶至政和县城关东大路147号门口路段，超越前方同向行驶的一辆中型普通客车时，适遇由张瑞柯驾驶的闽Ｈ×××××号普通二轮摩托车驶离停车地点左转弯行驶，致闽Ｈ×××××号普通二轮摩托车翻车后碰撞闽Ｈ×××××号普通二轮摩托车，闽Ｈ×××××号普通二轮摩托车翻车，造成张瑞柯受伤的道路交通事故。该起事故经政和县公安局交警大队认定，魏仲有与张瑞柯均负事故的同等责任。事故发生后，张瑞柯被送往政和县医院治疗，住院医疗费为27684.01元。经福建行健司法鉴定所评定，张瑞柯的伤残程度属十级伤残。另查明，张瑞柯从事教师职业，其居住于政和县熊山东大路147号西幢1层。一审法院认为，人寿福建分公司、人寿政和支公司对张瑞柯要求支付其意外伤害医疗保险金8000元的诉讼请求没有异议，对张瑞柯的该部分诉讼请求，应予以支持。对张瑞柯要求人寿福建分公司、人寿政和支公司赔偿意外伤害残疾保险金72028元的诉讼请求部分，人寿福建分公司、人寿政和支公司认为：1.汇交申请书（乙）以及汇交件承保通知书落款均有投保人政和县外屯中心小学确认盖章，人寿福建分公司、人寿政和支公司作为保险人已履行说明义务；2.合同依法成立，张瑞柯意外伤害保额为76000元（合同保额152000元，由家庭成员张瑞柯、吴柳玉平均分配，即张瑞柯、吴柳玉每人意外伤害保险保额为76000元），诉争保险合同的保险条款〔《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》〕第四条第一款规定及该合同组成部分的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金额给付比例给付伤残保险金，张瑞柯伤残等级为10级所对应的保险金给付比例为10%，张瑞柯的伤残保险金为76000元×10%＝7600元；3.保险责任条款中关于伤残保险金计算的规定并非属于免责条款。对于人寿福建分公司、人寿政和支公司的上述辩解意见，张瑞柯认为：1.鉴定意见认定张瑞柯为十级伤残，人寿福建分公司、人寿政和支公司应依法支付保险金；2.人寿福建分公司、人寿政和支公司单方制定的比例免责条款未进行明确说明，该条款属无效条款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定中的“比例赔付”属于可以认定为免除保险人责任的条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”；3.《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中的伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%不能当然理解为系保险金额的10%。对此，一审法院分析认为：1.关于《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第一款中“按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金额给付比例给付伤残保险金”是否为免责条款的问题，该款的上述规定的比例赔付性质明显，张瑞柯认为该规定属于可以认定为免除保险人责任的条款意见成立，该条款为免责条款；2.关于本案保险合同所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是否为免责条款的问题，虽然该标准是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上降低了残疾保险金的赔付比例，限制了被保险人的残疾赔偿权利，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》具有保险合同中免责条款的性质；3.人寿福建分公司、人寿政和支公司是否履行了说明义务的问题，人寿福建分公司、人寿政和支公司所提供的保险合同及其他所附合同组成部分复印件上投保人政和县外屯中心小学盖章能证明复印件的来源，但复印件上盖章并不等于认可人寿福建分公司、人寿政和支公司履行了有关免责条款的说明义务，也不足以证明其履行了说明义务；4.人寿福建分公司、人寿政和支公司认为本案中的国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第一款规定及该合同组成部分的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》关于比例赔付规定不是免责条款，且对投保人履行了说明义务的辩解理由缺乏证据支持，根据《中华人民共和国保险法》和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的相关规定，保险格式条款中约定的免责条款，保险人未对投保人履行说明义务的不生效；5.对《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第一款规定及该合同组成部分的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》关于比例赔付规定的理解上双方也存在不同的解释，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，对此，应作出对人寿福建分公司、人寿政和支公司不利的解释。综上，《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第一款规定及该合同组成部分的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》关于比例赔付规定对张瑞柯不生效，张瑞柯的意外伤害保额为76000元，张瑞柯请求的意外伤害残疾保险金72028元（36014元/年×20年×10%(十级）＝72028元)不超过其意外伤害保额，对张瑞柯的意外伤害保险金的请求，应予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决：人寿福建分公司、人寿政和支公司应在判决生效之日起20日内赔偿张瑞柯意外伤害残疾保险金72028元、意外伤害医疗保险金8000元。一审案件受理费1800元，减半收取计900元，由人寿福建分公司、人寿政和支公司负担。本院二审期间，上诉人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。各方当事人对一审认定的事实均无异议，本院对一审认定的事实予以确认。另查明，讼争《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条约定：“保险责任在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定承担保险责任：一、意外伤害保险责任……（二）被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”本院认为，本案的争议焦点为涉案伤残保险金应如何计算的问题。上诉人提出，《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条是关于保险责任的约定，不属于免责条款，涉案伤残赔偿金应当根据该条款进行计算。但是，该条款中关于伤残保险金按照“合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付”的约定，实质上是上诉人在保险限额范围内设置的“比例赔付”的条款，事实上减轻了上诉人的赔付责任，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，该内容应属于免责条款的范围。故上诉人在保险合同签订时应当就该条款向投保人作出提示和明确说明，否则该条款不发生效力。而本案中，上诉人并未将该“比例赔付”的内容以加黑、加粗字体等方式提醒投保人注意，故不能认定上诉人已经就该条款履行了提示义务。另外，上诉人将该“比例赔付”的内容列入《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》的“保险责任”部分，而非免责条款部分，且在诉讼中上诉人始终坚持该内容并非免责条款。上述情况足以说明，上诉人并未将该“比例赔付”条款作为免责条款对待，故可以认定上诉人并未就该条款按照法律关于免责条款的要求，向投保人进行明确说明。因此，该“比例赔付”对被上诉人不具有约束力，上诉人主张按该条款给付残疾赔偿金的上诉理由，本院不予采纳。被上诉人因意外伤害导致十级伤残，上诉人应当在保险限额范围内对张瑞柯因伤残所致的损失进行赔偿，而一审法院根据人身损害赔偿标准计算伤残赔偿金应属张瑞柯因伤残所致的实际损失，且该损失在保险合同约定的保险限额范围内，上诉人应予以赔付。综上，人寿福建分公司、人寿政和支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1410.7元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司、中国人寿保险股份有限公司政和县支公司负担。本判决为终审判决。审判长　　谢争春审判员　　陈君精审判员　　熊建安二〇一七年十月二十四日书记员　　张　隽本案依据的主要法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。来源：百度“”