（2017）苏02民终3965号

裁判日期: 2017-10-24

公开日期: 2018-01-03

案件名称

3965江阴振江能源科技有限公司与中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

法院

江苏省无锡市中级人民法院

所属地区

江苏省无锡市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司,江阴振江能源科技有限公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏02民终3965号上诉人（原审被告）:中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司，住所地江阴市长江路213、215号。负责人：俞强，该公司总经理。委托诉讼代理人：薛白，该公司职员。被上诉人（原审原告）：江阴振江能源科技有限公司，住所地江阴市临港街道江市路28号。法定代表人：胡震，该公司董事长。委托诉讼代理人：曾伟伟，该公司职员。委托诉讼代理人：刘丽丽，江苏常强律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司（以下简称人寿财保公司）因与被上诉人江阴振江能源科技有限公司（以下简称振江公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江阴市人民法院（2017)苏0281民初6954号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月21日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿财保公司的上诉请求：请求撤销原判，依法改判。事实与理由：其与振江公司签订保险合同时，已就相关条款及伤残评定适用标准尽到了明确的提示说明义务，并且振江公司也在投保单及人身保险伤残评定标准上盖章确认，故伤残赔偿金应适用人身保险伤残评定标准而非《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，故其对伤残赔偿金不应赔付。振江公司答辩称：一审法院认定事实清楚，证据确实充分，请求驳回上诉，维持原判。振江公司向一审法院起诉请求：人寿财保公司支付伤残赔偿金6万元、住院津贴2730元[130元/天*（15天+6天）]，总计62730元。一审法院认定事实：江阴市佳得利人力资源服务有限公司（以下简称佳得利公司）和江阴市振江钢结构有限公司（以下简称钢结构公司）分别向人寿财保公司投保团体人身意外伤害保险，保险期间自2013年6月8日起至2014年6月7日止，保单中含三项附加险：意外伤害医疗费用保险条款、意外伤害生活津贴保险条款、劳动能力鉴定残疾标准保险条款。钢结构公司向人寿财保公司投保团体人身意外伤害保险，保险期间自2014年6月8日起至2015年6月7日止，保单中含两项附加险：意外伤害医疗费用保险条款、意外伤害生活津贴保险条款，未包含劳动能力鉴定残疾标准保险条款。（2015）澄商初字第01465号民事判决书载明：钢结构公司为振江公司的员工张春牛向人寿财保公司投保了团体人身意外伤害保险，保险期间自2014年6月8日起至2015年6月7日止。2014年12月16日，张春牛发生工伤事故，于2015年12月1日诉至法院。（2015）澄商初字第01466号民事判决书载明：佳得利公司将其员工张明派至振江公司工作，振江公司为其在内的员工向人寿财保公司投保了团体人身意外伤害保险，保险期间自2014年6月8日起至2015年6月7日止。2014年12月3日，张明在振江公司工作期间发生工伤事故，于2015年12月1日诉至法院。该案中，保险公司业务员凤某陈述：她是保险公司的业务员，振江公司是她的老客户，在她手里已经投保好几年了，之前2013年投保时是按国家标准也就是社保标准，只要工伤认定出来的我们就赔，后来2014年（振江公司）续保时，保险公司没有就国家标准改为行业标准进行培训，她对此不清楚，也没有和振江公司说；张明出事后，振江公司申请理赔时，保险公司才提出行业标准的问题，保险公司业务经理也说这是保险公司业务衔接问题；2014年续保时，除了保险金额比2013年提高外，其他内容以为都是和2013年一样的，她只让振江公司在投保单上盖章，并未将保险条款提供给振江公司。案涉保险为保险期间自2015年6月8日起至2016年6月7日止的团体人身意外伤害保险，投保人振江公司，被保险人清单中含本案伤者郗邦，且郗邦为受益人。落款为2016年6月5日的投保单中载明附加险为医疗费用和生活津贴，并由振江公司在投保单和保险条款上盖章。该条款第五条第二款约定，伤残保险责任适用《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号），该标准亦附于保险条款之后。该保险中约定人身意外伤害险保额为30万元/人，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；附加意外伤害生活津贴险保额130元/人，此处津贴指住院津贴。2015年8月13日，郗邦发生工伤事故，于2015年8月13日至2015年8月28日、2016年12月1日至2016年12月11日在解放军第515（远望）医院住院治疗，后按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》经鉴定致残程度为九级。振江公司经江阴市临港街道劳动人事争议调解中心调解，已向郗邦支付赔偿款135000元，且郗邦出具书面材料授权振江公司全权处理其向保险公司索赔的相关事宜。审理中，证人凤某到庭陈述：她是中国人寿保险股份有限公司江阴市支公司（以下简称人寿公司）的业务员并有相应工号，振江公司一直都是她做的保险。之前一直按照国家标准做，2013年6月-2014年6月是国家标准，并且有员工在2013年按照国家标准理赔。2014年6月8日-2015年6月7日之间保险的国家标准改为行业标准，以前国家标准是按照社保部门评定的伤残标准计算的，行业标准评定伤残标准比社保的更严格。她从2015年6月底才知道理赔标准改成行业标准了，因为之前保险公司未告知或培训她，所以她也没有向振江公司告知该情况。关于2015年6月8日-2016年6月7日的意外伤害保险，她于2015年5月中旬与振江公司洽谈保险事宜，关于保险的限额、种类等都是参照去年的去做，她一直以为还是按照国家标准做的，所以告知振江公司还是按照国家标准理赔，直到张明、张春牛理赔时，她才知道现在按照行业标准了。因为振江公司已经提前统计完投保人员清单，所以她就于2015年5月底提前做好了保单，保单生效时间从2015年6月8日开始，当时振江公司是通过银行转账缴费。关于投保经过，她每年都是拿空白的投保单去振江公司盖章，因为振江公司比较信任她，她将需要盖章的资料到振江公司财务部盖章，盖章后回去由保险公司专门人员填写，她没见过填写完毕的投保单。振江公司对证人证言无异议。人寿财保公司认为，凤某的工号是人寿公司员工，而非其公司员工；其销售保险产品不限于其公司，也会将业务做至其他保险公司，不受就职公司限制，其与振江公司有长期业务往来、关系密切，故其证言的证明效力有限；争议的附加险三劳动能力鉴定残疾标准保险条款自2014年1月1日就从团体人身意外伤害保险中取出，2013年底就进行了培训，充分告知了保险条款和附加险的变化，且其公司按规定每年都会对保险业务进行培训，每年的保险单也是由凤某交给振江公司，凤某和振江公司应当知道保险内容的变化；振江公司的张明、张春牛发生工伤事故后，其公司业务员于2015年初即进行案情跟踪，且每隔一至二月即电话回访，也告知了伤残赔偿标准，故振江公司在2015年投保时应当知道伤残赔偿的适用标准；凤某在其公司从业十几年，应当清楚保险投保及条款内容，争议条款已变更长达一年多，凤某从常理角度应当知道，毕竟主险中缺少附加险，凤某在营销过程中应当向客户予以明确。一审法院认为，一、原告主体适格问题。振江公司虽仅为案涉保险的投保人，但其已向被保险人（受益人）郗邦履行赔偿责任并获保险权益转让，故其系本案适格原告。二、赔偿金额。1、住院津贴，双方对130元/人的计算标准无异议，法院予以确认；振江公司所主张住院天数少于郗邦的实际住院天数，并无不当，故住院津贴为2730元（130元/天*21天）。2、伤残赔偿金，虽然保险条款载明适用《人身保险伤残评定标准》，但代表保险公司的凤某向投保人振江公司推销该份保险时陈述适用社保部门评定的伤残标准，且系以空白投保单交由振江公司盖章，振江公司亦就其知晓附加险和定残标准变更的时间予以说明，且与凤某的陈述相一致。现郗邦的伤情依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》能确定为九级，人寿财保公司即应按照投保时对投保人的解释，按20%的赔付比例进行赔偿。人寿财保公司的抗辩意见未提供相应证据证明，法院不予采信。综上，人寿财保公司应在保险范围内给付振江公司保险理赔款62730元。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：人寿财保公司于判决发生法律效力之日起10日内给付振江公司保险理赔款62730元。案件受理费已减半收取685元，由人寿财保公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实依法予以确认。二审另查明，钢结构公司于2014年12月22日更名为振江公司。人寿财保公司与人寿公司同属于中国人寿保险（集团）公司。本案二审争议焦点为：人寿财保公司是否应予赔付伤残保险金。本院认为，本案中，虽人寿财保公司提供的保险合同条款中载明伤残保险金按照《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级进行赔付，但是代表人寿财保公司的保险业务员风琴珍在为振江公司续保时向振江公司陈述的是伤残保险金适用社保部门评定的伤残标准，并未向振江公司介绍《人身保险伤残评定标准》，故该条款对投保人不具有约束力。且根据相关规定，对于依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与保险公司依据的《评定标准》一致的，保险人应当按照《评定标准》对应的赔付比例赔付，对于依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《评定标准》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《评定标准》中相应等级的赔付比例赔付。现郗邦依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》被确定为九级，故人寿财保公司应当按照评定结论确定的伤残等级，对应《人身保险伤残评定标准》中相应等级的赔付比例进行赔付。综上，上诉人人寿财保公司的上诉请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1370元，由人寿财保公司负担。本判决为终审判决。审判长　沈　君审判员　华敏洁审判员　龚　甜二〇一七年十月二十四日书记员　吴　赟 关注公众号“”