（2017）川0524行初44号
裁判日期: 2017-10-24
公开日期: 2017-12-06
案件名称
张红梅与叙永县医疗保险管理局卫生行政管理(卫生)一审行政判决书
法院
叙永县人民法院
所属地区
叙永县
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
张红梅,叙永县医疗保险管理局
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十二条
全文
四川省叙永县人民法院行 政 判 决 书(2017)川0524行初44号原告张红梅，女，生于1969年2月15日，汉族，住四川省叙永县，被告叙永县医疗保险管理局。法定代表人彭龙飞，局长。委托代理人黄驰，该局工作人员。委托代理人赵红旗，四川德才律师事务所律师。原告张红梅诉被告叙永县医疗保险管理局履行法定职责一案，本院受理后依法组成合议庭，于2017年10月24日公开开庭进行了审理。原告张红梅，被告叙永县医疗保险管理局的委托代理人黄驰、赵红旗到庭参加诉讼。本案现��审理终结。原告诉称：2017年6月9日，原告张红梅搭乘一摩托车至叙永县和平大桥和平面庄处时，因摩托车驾驶员在驾驶过程中紧急刹车，将原告抛落在道路上，造成其身体受伤，交通事故发生后，摩托车驾驶人驾驶车辆逃离事故现场，至今无法查获，此次交通事故经叙永县公安局交通警察大队出具叙公交认字[2017]第00920号道路交通事故认定书认定：两轮摩托车驾驶人负事故全部责任；张红梅在事故中无责任。张红梅在叙永县人民医院住院治疗共支付医疗费用41482.92元，因无法确认肇事车驾驶员，导致原告的医疗费等费用得不到解决。原告参加医疗保险，并按时缴纳相关费用，依据《四川省实施办法》第五十一条，张红梅在医院住院期间所产生的医疗费用叙永县医疗保险管理局应当依法支付。为维护原告的合法权益，特根据法律规定提起诉讼，请求判令被告在原告的医疗保险范围内支付原告医疗费：41482.92元，并承担诉讼费用。被告叙永县医疗保险管理局辩称：张红梅的伤系交通事故造成的，依据《泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则》第二十九条第二款、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》规定，原告因此而支出的医疗费用属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。答辩人作出的不予报销张红梅医疗费的决定，事实清楚、证据确凿、程序合法，符合政策规定，请法院予以维持。审理查明：2017年9月20日叙永县公安局交通警察大队以叙公交认字[2017]第00920号道路交通事故认定书认定：2017年6月9日晚上，张红梅在叙永镇十字口乘坐二轮摩托车往新区方向行��，23时40分许，张红梅乘坐的二轮摩托车行驶至御景东城售房部门口时，从二轮摩托车上跌落，造成其身体受伤，发生事故后，摩托车驾驶人驾驶车辆逃离事故现场。两轮摩托车驾驶人负事故全部责任；张红梅在事故中无责任。张红梅受伤后被送至叙永县人民医院治疗。原告参加了医疗保险，并缴纳相关费用，张红梅到被告叙永县医疗保险管理局要求支付医疗费用，被告向原告出具不予受理通知书，告知原告不予受理的原因。原告不服，诉至本院，请求判决被告叙永县医疗保险管理局按照法律规定支付张红梅医疗费用及本次诉讼产生的费用。另查明：被告叙永县医疗保险管理局统一社会信用代码：12510423733427685U事业单位法人证书载明，其宗旨和业务范围为贯彻执行医疗保险法规政策；具体经办参保和基金征收、管理及待遇支付业��。上述事实有：原、被告身份证明；原告张红梅缴纳医疗保险费单据；叙永县公安局交通警察大队叙公交认字[2017]第00920号道路交通事故认定书；张红梅的病历及治疗发票、被告出具的不予受理通知书等证据及庭审笔录予以佐证。本院认为：被告叙永县医疗保险管理局作为依法设立的经办机构，其事业单位法人证书载明宗旨和业务范围为：贯彻执行医疗保险法规政策；具体经办参保和基金征收、管理及待遇支付业务。故被告具有具体经办医疗保险业务法定职责。庭审中，原、被告对张红梅交通事故、就医费用、参保以及曾向被告申请支付及被告拒绝支付的事实无异议，本案双方争议的焦点为被告是否应支付原告医疗费用。���于被告是否应支付原告医疗费用的问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，张红梅因交通事故受伤，经叙永县公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定两轮摩托车驾驶人负事故全部责任，张红梅在事故中无责任，但摩托车驾驶人驾驶车辆逃离事故现场，未查明第三人。张红梅因道路交通事故所产生医疗费用支付情形，符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款关于先行支付的规定。关于支付金额问题。原告主张被告支付医疗费41482.92元，本院认为，鉴于原告具体享有的医疗保险待遇数额需要被告进一步调查核定，尚有行政裁量余地，故本案不属对被告支付医疗费用具体金额直接判决的情形。综上，被告以原告产生医疗费用不属基本医疗基金支付范围的理由不充分，原告的合法诉求，本院予以支持。被告应履行核算支付职责，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下：责令被告叙永县医疗保险管理局在本判决生效之日起两个月内对原告张红梅因2017年6月9日交通事故受伤产生的医疗费用按照国家规定进行核定并先行支付。案件受理费50元，由被告叙永县医疗保险管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。审 判 长 姜 平人民陪审员 袁 红人民陪审员 马雄英二〇一七年十月二十四日书 记 员 周 云 来自