（2017）豫1621民初2788号
裁判日期: 2017-10-21
公开日期: 2017-12-01
案件名称
唐玫红与中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
扶沟县人民法院
所属地区
扶沟县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
唐玫红,中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十四条，第十五条，第十七条第一款，第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
河南省扶沟县人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1621民初2788号原告：唐玫红，女，汉族，1968年8月11日生，住河南省扶沟县。原告委托代理人：韩红伟，扶沟县公信法律服务所法律工作者，代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司，统一社会代码：91411600735516518Q,负责人：许延永，住所地：河南省周口市。被告委托代理人：沈晓东，为该公司员工，代理权限：特别授权。原告唐玫红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年9月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告唐玫红的委托代理人韩红伟、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司的委托代理人沈晓东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告唐玫红向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告安心住院费用医疗保险金2631.57元。2、依法判令被告退还原告保费2760元。3、案件受理费由被告承担。诉讼中原告第二项诉讼请求变更为3334元。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司辩称，原告带病投保，违反保险法司法解释第16条，未履行如实告知义务，要求解除合同，同意退回保险费，个人自费费用我公司不应当承担。唐玫红为证明其诉讼主张，向本院提交以下证据：第一组证据：被告为原告出具的四份保单及保险费专用收款凭证一份。证明目的：原告于2016年11月22日在被告公司投保了“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）”，××保险A款（2014款）”，“个人意外伤害保险”和“附加安心住院费用医疗保险（B款）”四个险种，并按照合同约定共支付保险费3334元。第二组证据：扶沟县人民医院诊断证明，住院证，出院证，病历，病人费用总清单，住院收费票据，新型农村合作医疗住院补偿票据。证明目的：原告于2017年2月27日因“子宫多发性平滑肌瘤增殖期宫内膜慢性宫颈炎双侧输卵管积水”在扶沟县人民医院住院进行了治疗，花去医疗费8557.36元，新型农村合作医疗补偿5471.40元。第三组证据：被告出具的附加安心住院费用医疗保险（B款）条款（2.4）及保险费专用收款凭证一份。证明目的：1、被告应支付原告安心住院费用医疗保险金为2623.1元[（8557元-5471元）×85%=2623.1元]。2、被告强制终止原告购买的“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）”，××保险A款（2014款）”，“个人意外伤害保险”，“附加安心住院费用医疗保险（B款）”四个险种，应返还原告保险费用3334元。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司未向本院提供证据。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司对第一组证据无异议，对第二组证据无异议���但是原告唐玫红带病投保，对第三组证据无异议。对原告唐玫红提交的证据一、证据二、证据三，被告无异议，本院认定为有效证据。本院经审理查明以下事实：原告唐玫红于2016年11月22日在被告公司投保了“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）”，××保险A款（2014款）”，“个人意外伤害保险”和“附加安心住院费用医疗保险（B款）”四个险种。原告唐玫红按照合同约定已支付保险费3334元。原告唐玫红于2017年2月27日因“子宫多发性平滑肌瘤增殖期宫内膜慢性宫颈炎双侧输卵管积水”在扶沟县人民医院住院进行了治疗，花去医疗费8557.36元，新型农村合作医疗补偿5471.40元。合作医疗认定自费费用为1300.23元。原告唐玫红出院后向被告公司进行理赔，被告公司认为原告唐玫红带病投保，不予理赔，并提出终止所签订的保险合同。中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安心住院费用医疗保险（B款）条款2.4规定：被保险人从基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费中合理且必要的医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安心住院费用医疗保险（B款）条款7.5规定：基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用，保险公司不予承担。另查明该合同签订时是原告唐玫红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司所签订，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司是上下级关系，中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司愿承担相应赔偿责任。原告唐玫红同意撤回对中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的起诉。本院认为，原告唐玫红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司之间的签订的保险合同系当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应恪守。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司系上下级关系，中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司同意作为被告，原告唐玫红撤回对中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的起诉，本院予以准许。按照原告唐玫红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司所签订的“附加安心住院费用医疗保险（B款）约定，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司应承担相应的医疗费用保险责任即承担除自费费用剩余医疗费用的85%。该条款虽为格式条款，但已作出提示，该条款具有合同效力。原告唐玫红要求��回保费的行为实际上是要求解除合同的行为，根据合同的自愿公平原则，本院予以支持，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司退回原告唐玫红所交保险费后双方自行解除合同。被告辩解依据双方对自费费用项目的约定，对自费项目不承担保险责任，本院予以采信。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司辩解原告唐玫红带病投保无证据证明，辩解理由本院不予采信。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十五条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起十日内给付原告唐玫红保险金1517.87元，（8557.36元-5471.4元-1300.23元）×85%；被告中国太平洋人寿保险股份��限公司周口中心支公司于判决生效之日起十日内给付原告唐玫红保险费3334元。如被告未按判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人人数提供副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员 高鑫永二〇一七年十月二十一日书记员 李树伟 更多数据：搜索“”来源：