（2017）冀0627民初1846号
裁判日期: 2017-10-20
公开日期: 2017-11-17
案件名称
杜向清、杜玉卿等与天安人寿保险股份有限公司保定中心支公司等健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
唐县人民法院
所属地区
唐县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杜向清,杜玉卿,天安人寿保险股份有限公司保定中心支公司,河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第六十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第九十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第一百二十七条第一款
全文
河北省唐县人民法院民 事 判 决 书（2017）冀0627民初1846号原告：杜向清，男，1974年5月7日生，汉族，住河北省保定市唐县。原告：杜玉卿，女，1977年12月18日生，汉族，住河北省保定市唐县，系杜向清之妻。二原告委托诉讼代理人：康世尊，河北柱成律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司保定中心支公司。地址：保定市天威路阳光佳苑C区商业*层*号**号。主要负责人：杨月红，该公司负责人。委托诉讼代理人：王宝强，河北杜新月律师事务所律师。被告：河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司。地址：唐县中山北大街34号（仁厚镇南庄子村口）。主要负责人：周俊旭，该公司经理。原告杜向清、杜玉卿与被告天安人寿保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称“天安保险公司”）、河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司（以下简称“泛华分公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2017年9月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。二原告委托诉讼代理人康世尊、被告天安保险公司的委托诉讼代理人王宝强、泛华分公司的负责人周俊旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杜向清、杜玉卿向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告给付原告杜向清保险理赔款100000元。2、判决二原告自杜向清确诊为重大疾病之日起均不再交纳保险费。3、被告承担本案诉讼费。事实和理由：2016年8月9日，原告杜玉卿在通过被告泛华分公司与天安保险公司签订了一份重大疾病保险合同（合同号00087707385108088），被保险人是原告杜向清，投保险种名称为天安人寿健康源终身重大疾病保险，基本保险金额为100000元。同时，原告杜向清也为其妻杜玉卿投保了同样的保险（合同号00087707398108088），夫妻互保。按合同约定，夫妻一人得重大疾病，夫妻二人均不再交纳保险费。2017年4月至8月期间，原告杜向清因身体不适多次住院，被唐县人民医院确诊为慢性肝功能衰竭失代偿期。原告杜向清的疾病完全符合被告天安保险公司的承包范围，但原告杜向清向被告理赔时，遭被告天安保险公司拒赔，且夫妻二人2017年的保险费已被保险公司划扣。无奈特诉至法院，望支持原告的诉讼请求。被告天安保险公司辩称，1、原告杜向清投保前已患病，隐瞒病情违反合同约定，故意不履行如实告知义务，根据保险法第16条规定，保险公司可以不赔并不退还保费。2、我公司出于人道考虑，已退还保单现金价值，原告已经收到该款项，双方合同已经解除，不存在任何纠纷。3、本案第二原告杜玉卿身份不适格，其为另外一个合同纠纷，不应当作为共同原告，且原告杜向清未向公司如实告知的情况下，也不能享受合同约定的豁免条款。被告泛华分公司辩称内容同天安保险公司答辩意见。原告依法向本院提交证据如下：1、天安保险公司保险合同一份。该合同证明原告杜向清作为投保人，原告杜玉卿为被保险人，身故受益人为原告杜向清，合同号为00087707398108088；签订日期为2016年8月9日，该险种名称为天安人寿健康源终身重大疾病保险，基本保险金额为100000元，保险期间为终身，保险费3079.49元。交费期间详细约定了出现重大疾病应当赔付赔偿款100000元，且二原告不需再另行交纳保费，已经交纳的予以退还。2、唐县人民医院出具的杜向清2017年7月14日的诊断证明一份。证明确诊时间超过了签订合同的90日，且符合合同约定中的重大疾病中的慢性肝功能衰竭失代偿期。3、唐县人民医院出具的杜向清的诊断证明和住院病历两份。第一次住院时间是2017年4月7日至4月13日；第二次住院时间是2017年8月5日至8月9日。证实原告杜向清诊断结论为⑴肝性脑病；⑵肝硬化失代偿期；⑶腹水；⑷脾大、脾功能亢进、食管静脉曲张；⑸黄疸。4、天安保险公司的批单及理赔拒付通知书各一份。5、二原告的结婚证复印件一份，证明二人的夫妻关系。被告天安保险公司发表质证意见如下：1、保险合同投保人是杜向清，被保险人是杜玉卿，原告应当提交投保人是杜玉卿，被保险人是杜向清的合同，原告无法提交的话应当申请去保险公司调取；2、合同第16页5.1项，双方约定了明确说明和如实告知的义务，保险合同有杜玉卿、杜向清亲笔签名，二原告了解保险合同条款的内容，应当按照合同约定履行如实告知的义务，并且在如实告知栏投保人、被保险人对健康状况均填写“否”，也就是说在投保前二原告自己填写的健康告知为标准体，双方均健康，没有任何患病史；3、对唐县人民医院的诊断证明真实性无异议，对两份住院病历真实性无异议，但诊断证明系2017年7月14日出具，病历显示治疗时间为2017年8月5日，双方时间不一致，该诊断证明做出时天安人寿已经做出理赔决定，杜玉卿的保单已经在2017年6月28日完成理赔，双方合同已经终止，原告提交的批单也显示时间是2017年6月28日，内容显示解约并退还了现金价值，该款项原告已经收到；4、结婚证复印件，我们认为不具有证据效力，我公司不认可，并且该复印件上不显示民政部门的签章。被告泛华分公司对原告提交的证据发表质证意见如下：1、对保险合同无异议，该合同投保人是杜向清，被保险人是杜玉卿，第二份是投保人是杜玉卿，被保险人是杜向清，第二份合同先是交到了我公司，后来我公司又交到了天安保险公司，保险内容和条款完全一致。当时入保险时候，我们业务员去原告家里三趟，后来原告又到我公司看了我公司的实力，我询问原告是否健康，后来我又问原告是否住过院，原告称没有。实际上我们也没有看出原告有什么病，我们也不是医生，我们只能询问，签订合同时在我公司签的，原告称没病我们就和原告签订了合同。合同成立过了观察期90天以后，原告就去我公司要求理赔，我们就到我县各医院调取原告的病历，我方没有调出任何原告在投保之前的病历，就这样我公司就将手续交到了上面天安保险公司。天安保险公司给了我方一个回复称原告不符合理赔条件，原告去医院做过检查，后来我与天安保险公司沟通退还现金价值，原告不同意才诉至法院。关于豁免问题，我方不承认原告的疾病，因为原告违反了如实告知义务，因此不能豁免。2、对其他证据均无异议。被告天安保险公司向本院提交以下证据：天安保险公司对原告杜向清的询问笔录两份。两份笔录时间均是2017年5月6日，还有一份是泛华分公司业务的询问笔录，时间是2017年5月10日，证实杜向清本人认为自己的健康状况良好，另外原告投保前自己就是业务员，经常出席早会，作为保险专业人员原告应当清楚知晓如实告知义务具体的内容。我公司调取的唐县人民医院杜向清的治疗记录电脑截图10页。证明原告杜向清在投保前已经知道自己身体不健康的事实，每次检查的部位都是肝胆等部位，最早一次是2016年5月19日，另外还有2016年5月28日，2016年6月29日，每次检查均发生在投保之前。杜向清（杜向青）的索赔文件签收清单、索赔申请书各一份。二原告夫妻互保的保险单复印件两份。杜向清本人的银行卡号复印件一份。李小飞的身份证复印件一份。6、天安保险公司的理赔拒付通知书一份。原告对被告提交的证据质证如下：1、三份询问笔录制作不规范，不符合法律规定的要件，这是一份制式询问笔录，询问人应当是两人以上，而被告提交的询问笔录却只有韩达一人，且询问人韩达的身份不明，在询问笔录内容中也未向被询问人亮明自己的身份，只是在制式中进行日常询问，不属于询问的正规形式，因此对三份调查笔录不认可，且内容与本案无关，是否做过保险员跟是否知晓如实告知义务是同等的。2、医院的电脑截图对签订保险合同之后的没有意义，主要是针对之前的。3、2016年4月1日的电脑截图，首先被告并未提供证明或者作出明确解释照片的来源是否合法，且该截图显示的名字是否与本案杜向清是同一人还要等公安机关证明，即使是同一人，也只能证明原告来检查过，没有结论，不能证明原告违反了如实告知义务；对没有显示时间的截图我方不予发表质证意见；2016年5月19日的截图，没有被检查人的姓名且上面显示肝大，肝大也不能证明原告杜向清的身体就是不健康的；2016年5月28日的截图没有被检查人的姓名。这10份截图来源不合法，不显示时间的截图没有证据效力，只有三份显示时间的截图不能证明是本案原告的检查记录，这三份证明有的没有显示被检查人的姓名，有的显示被检查人姓名的，均不能证明是本案姓名且均未显示检查结果，因此这些证据不能证明本案原告杜向清违背如实告知义务。4、对被告提交的其他证据没有异议被告泛华分公司对天安保险公司提交的证据质证意见如下：保险合同中显示代理人是杜向清，杜向清身份是业务员，但是杜向清本人根本不懂保险业务，杜向清本人只是为了挣这份佣金。别的证据无异议根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年8月9日,原告通过被告泛华分公司的介绍并由其代理被告天安保险公司与二原告签订了两份天安人寿健康源终身重大疾病保险，保险合同号分别为00087707385108088；00087707398108088。两份合同夫妻互为投保人和被保险人，并附加投保人豁免。合同约定保险期间终身，交费期间20年，基本保险金额为100000元，保险费分别为3810.76元；3079.49元。二原告按约定足额交纳了保险费用，该合同已于2016年8月9日生效。该合同约定“被保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同的基本保险金额的100%给付重大疾病保险金，本合同终止。该合同重大疾病豁免保险费约定“被保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，我们将豁免主险合同自被保险人重大疾病确诊之日起的续期保险费，本合同终止”。关于重大疾病的释义指出了属于重大疾病的80种疾病，其中对慢性肝功能衰竭失代偿期须满足的条件为：⑴持续性黄疸；⑵腹水；⑶肝性脑病；⑷充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管静脉曲张。2017年8月9日，原告杜向清被确诊为慢性肝功能衰竭失代偿期，被保险人确诊的病症完全符合该合同约定的重大疾病范围内的疾病状态，并且被告方对原告所患的重大疾病无异议。原告认为自己的病情符合保险合同要求的重大疾病，所以，提出按合同约定由被告按100%的比例给付保险赔偿金100000元。原告提出请求后被告却以原告病情由于自身原因导致为由拒赔。为此原告于2017年9月4日诉至本院，要求被告按合同约定赔付保险金100000元。本院认为，原告与被告天安保险公司签订的人身保险合同，是双方真实意思的表示，且不违反法律的规定，应为合法有效。依法成立的合同，对双方均具有约束力，双方当事人均应依约履行。在保险合同约定的事项发生后，被告天安保险公司应依约履行支付给原告保险金的义务。被告天安保险公司辩称的原告杜向清投保前已患病，隐瞒病情违反合同约定，故意不履行如实告知义务的抗辩理由不能成立，因为首先，被告天安保险公司在投保前应当负有认真审核被保险人的身体健康情况的义务，在认为被保险人身体健康状况具备投保条件时才可受理投保。被告天安保险公司在受理投保并接收了投保人提交的保费，应视为已符合条件，所以才签订的保险合同，且合同已生效；其次，根据《医院病历管理规定》因审核的需要，保险公司依法提交有关证明材料后有权复印被保险人的病历，但是被告提供的证据并非法定的病历，只是部分电脑截图，又没有加盖医院公章，且其内容记载有姓名的不显示检查结果，有检查结果的又不显示被检查者的姓名，说明其来源不合法，不能作为认定案件事实的证据。同时被告提出的申请调取被保险人病历的申请，也因为不符合民事诉讼法及有关司法解释规定的人民法院调查收集证据的条件，而不予准许。再次，原告即使在投保前进行过身体检查，但并未确诊患有该保险合同约定的疾病。因此被告所提供的证据不能认定原告具有故意隐瞒病情违反合同约定，不履行如实告知的义务的行为；从办理该份保险的泛华保险分司的质证意见可知，原告投保这两份保险是为了挣该笔佣金，从而进一步证实二原告不属于故意隐瞒病情而签订的保险合同。因此被告天安保险公司上述抗辩意见本院不予采纳，应按合同约定赔偿原告保险金100000元，并根据附加投保人豁免条款，免除原告杜玉卿自杜向清确诊为重大疾病之日起的续期保险费。被告提出的其公司已退还保单现金价值，双方合同已经解除，不存在任何纠纷的抗辩意见，因原、被告之间的保险合同合法有效，被告又不能证明原告具有《中华人民共和国合同法》第九十四条规定的导致解除合同的行为，也正因为原告对被告的只退保单现金价值，拒赔100000元，才提起的诉讼，所以被告的上述意见本院不予采纳；被告提出的原告杜玉卿身份不适格，其为另外一个合同纠纷，不应当作为共同原告的抗辩意见，因为附加投保人豁免重大疾病保险约定“被保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，我们将豁免主险合同自被保险人重大疾病确诊之日起的续期保险费，本合同终止”。由此可知，杜玉卿既是该附加险合同也是该主险合同的投保人，当被保险人杜尚清被确诊为符合合同约定的重大疾病时，就应当豁免主险合同的续期保险费，而主险合同的续期保险费应有投保人杜玉卿缴纳，所以豁免是豁免的杜玉卿的，故对被告的上述意见本院不予采纳，杜玉卿属于适格的原告。被告泛华分公司与被告天安保险公司是委托代理关系，被告天安保险公司是委托人，被告泛华分公司是受托人，被告泛华分公司作为受托人根据委托人天安保险公司的授权办理业务的行为，由委托人天安保险公司承担责任。综上所述，原告要求被告给付保险理赔款的请求，于法有据，本院予以支持。依据《中华人民共和国民法通则》第六十三条第一款、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第九十一条第（七）项、《中华人民共和国保险法》第十四条、第一百二十七条第一款之规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司保定中心支公司给付原告杜向清保险金100000元，保险合同终止。判决生效后十日内付清。二、原告杜玉卿自原告杜向清2017年8月9日被确诊为重大疾病之日起不再交纳保险费。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告天安人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审 判 长 陈同法审 判 员 张瑞珍人民陪审员 陈同喜二〇一七年十月二十日书 记 员 石 达 微信公众号“”