（2017）鄂0105民初3097号
裁判日期: 2017-10-20
公开日期: 2017-10-26
案件名称
武汉纵横智慧城市股份有限公司与中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司营业部保险纠纷一审民事判决书
法院
武汉市汉阳区人民法院
所属地区
武汉市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
武汉纵横智慧城市股份有限公司,中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司营业部
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条，第一百六十二条
全文
湖北省武汉市汉阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0105民初3097号原告：武汉纵横智慧城市股份有限公司。住所地：武汉蔡甸经济开发区常福新城。法定代表人：杨宏举，董事长。委托诉讼代理人：江畅，公司员工。特别授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司营业部。住所地：武汉市汉阳区鹦鹉大道***号。代表人：柯超英，总经理。委托诉讼代理人：陈楠、江炜珍，北京盈科（武汉）律师事务所律师。一般代理。原告武汉纵横智慧城市股份有限公司（以下简称纵横公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司营业部（以下简称人保武汉市分公司营业部）保险合同纠纷一案，本院于2017年8月7日立案受理后，依法由审判员黄玮适用小额诉讼程序于2017年9月19日公开开庭进行了审理。原告纵横公司的委托诉讼代理人江畅，被告人保武汉市分公司营业部的委托诉讼代理人陈楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告纵横公司向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告支付保险理赔差额14,400元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2015年4月2日向被告投保雇主责任险并趸交保费。保险期限是2015年4月6日起至2016年4月5日止。特别约定工伤伤残补偿九级43,200元，十级28,800元。该保单雇员清单包含丁彪，公民身份号码。丁彪于2015年12月1日下午发生事故伤害，武汉市人力资源和社会保障局在认定工伤决定书中认定丁彪所受伤害为工伤。武汉市劳动能力鉴定委员会确认丁彪的工伤伤残等级为九级。原告于2016年12月7日和丁彪达成协议，并支付了43,200元。原告于2017年3月13日向被告申请理赔。2017年4月18日，被告声称只能赔偿25,000元。2017年4月28日，原告收到被告支付的赔偿款28,800元。该赔款金额和保单约定的43,200元有14,400元的差额。为此，特向法院起诉，请求法院支持原告的诉讼请求。被告人保武汉市分公司营业部辩称：根据保险合同的约定，被告有权对被保险人的伤情及残疾能力标准重新核定，被告之前已按照人身损害的标准核定为十级伤残，不应再赔付差额，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2015年4月2日，原告在被告处投保雇主责任保险，保险项目为每人伤亡赔偿限额250,000元、每人医疗费赔偿限额5,000元。保险期间自2015年4月6日零时起至2016年4月5日二十四时止。被保险人所聘用员工人数为59人，含丁彪（公民身份号码）。特别约定：工伤伤残补偿九级为12个月工资43,200元，十级为8个月工资28,800元。保险单适用雇主责任保险条款（1999版），该条款第四条第一款约定：“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。”第二十条约定：“……对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任……”另查明：2015年12月1日下午，原告员工丁彪受单位指派送一批原材料至宏兴宏远镀锌厂加工，在卸货时该厂行吊的吊带断裂反弹时将其打伤，经华中科技大学同济医学院附属协和医院西区诊断，丁彪左手外伤，左手拇指末节骨折。2016年3月4日，经原告申请，武汉市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定意见为：丁彪于2015年12月1日下午所受伤害属于因工外出期间由于工作原因受到的伤害所致，为工伤。2016年7月12日，武汉市劳动能力鉴定委员会作出武汉市职工工伤与职业病劳动能力鉴定结论通知书，鉴定结论为：根据《中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014劳动能力职工工伤与职业病致残等级》，我市劳动能力鉴定专家组对职工工伤情况会诊并提出鉴定意见。经我委审定，被鉴定人丁彪工伤的致残等级为九级。上述工伤认定和劳动能力鉴定结论作出后，原告与丁彪于2016年12月7日达成协议，协议主要约定：原告向丁彪支付由社保拨付到单位的伤残补助金23,391元、一次性医疗补助金37,664.80元，小计61,055.80元。丁彪收到此款后，向原告出具银行流水单和收条，并配合原告向保险公司申请理赔，按照合同约定理赔金额为43,200元，双方再无其他争议。协议签订后，原告于2017年1月10日向丁彪支付伤残补助金23,391元、一次性医疗补助金37,664.80元，合计61,055.80元，于2017年3月10日向丁彪支付保险理赔金额43,200元。嗣后，原告向被告申请理赔，被告于2017年4月28日向原告支付保险金28,800元。再查明：原告于2017年5月24日办理工商信息变更登记，公司名称由武汉纵横交通工程有限公司变更为武汉纵横智慧城市股份有限公司。上述事实，有原告提供的保险单、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书、协议书、银行回单、准予变更登记通知书，被告提供的投保单、保险条款等书证以及双方当事人的陈述等证据予以证实，可予认定。本院认为：原、被告双方签订的保险合同系双方真实意思表示，其内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效。原告员工丁彪在保险期间发生工伤，应由被告按照合同约定支付相应的保险金。关于被告提出的其有权重新核定被保险人的伤情及残疾能力标准的抗辩理由，按照保险条款的约定，系在“被保险人自行承诺或支付的赔偿金额”的情况下，保险人可予以重新核定，而原告员工丁彪所受伤情，已经由相关部门作出工伤认定和劳动能力鉴定结论，依据充分、结论合法，不属于被保险人自行承诺或认定的情形，故上述抗辩理由没有事实和法律依据，本院不予采纳。根据本院查明的事实，被告应按照九级的标准，向原告支付保险金43.200元，被告自行核定按十级标准支付的保险金28.800元缺乏事实依据，应向原告补足保险金差额部分。综上，原告的诉讼请求，有相应的事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百六十二条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司营业部支付原告武汉纵横智慧城市股份有限公司保险金差额部分14,400元，此款于本判决发生法律效力之日起五日内支付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取80元，由被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司营业部负担。此款原告已预交，被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司营业部应将所负担的诉讼费于本判决发生法律效力之日起五日内直接支付给原告武汉纵横智慧城市股份有限公司。本判决为终审判决。审判员 黄 玮二〇一七年十月二十日书记员 刘明珠 来自