（2017）鄂03民终1689号
裁判日期: 2017-10-13
公开日期: 2017-12-01
案件名称
十堰市武当山特区骏通旅游运输有限公司与阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
湖北省十堰市中级人民法院
所属地区
湖北省十堰市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司,十堰市武当山特区骏通旅游运输有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂03民终1689号上诉人（原审被告）阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市茅箭区二堰街办上海路**号第*层（3-5）号。代表人鲜应龙，该公司总经理。委托诉讼代理人熊森，湖北平长律师事务所律师。被上诉人（原审原告）十堰市武当山特区骏通旅游运输有限公司。住所地：湖北省十堰市武当山特区土门农队。法定代表人胡作志，该公司经理。委托诉讼代理人刘家辉，湖北延津律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司（下称阳光财保十堰公司）因与被上诉人十堰市武当山特区骏通旅游运输有限公司（下称骏通公司）保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2016）鄂0302民初605号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月26日受理后，依法组成合议庭审理了本案。经阅卷和询问当事人，合议庭认为事实已经核对清楚决定不开庭审理。本案现已审理终结。上诉人阳光财保十堰公司上诉请求：撤销原审判决，改判上诉人支付医疗费48182.93元，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审错误认定上诉人没有对被上诉人就免责条款履行说明义务。上诉人提交了投保单，被上诉人公司在投保人签字确认栏签章，应当作为认定案件事实的依据。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，投保单足以证明上诉人履行了说明义务。二、根据保险合同特别约定条款和十堰市社保的相关规定，本案应扣除15%的非医保用药。原审判决未对此予以认定，明显错误。被上诉人骏通公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。被上诉人骏通公司向一审法院起诉请求:判令阳光财保十堰公司支付我公司垫付的医疗费56685.8元并承担本案诉讼费用。一审法院认定：2014年5月1日，骏通公司名下的车牌号为鄂Ｃ×××××号依维柯牌重型客车在阳光财保十堰公司投保了交强险、商业险，并购置了不计免赔率；保险起止时间为2014年5月1日至2015年4月30日。2014年12月31日13时30份许，刘毅驾驶该车由十堰往武当山特区方向行驶，行至209国道六里坪镇岗河村部件厂时与游槟权发生碰撞，致其受伤住院治疗72天，经丹江口市公安交通警察大队认定驾驶员负此次事故的全部责任。刘毅共垫付游槟权住院期间的医疗费66685.8元，阳光财保十堰公司在事发后支付了10000元医疗费。后为此事故，游槟权于2015年向丹江口市人民法院提起诉讼，丹江口市人民法院于2015年10月21日作出（2015）鄂丹江口民初字第01740号民事调解书，调解书中处理了游槟权的各项合理诉求，并标明刘毅垫付的医疗费由阳光财保十堰公司另行理赔。事后刘毅补办了相关单据，阳光财保十堰公司未予理赔，引起诉讼。一审法院认为：骏通公司为其所有的鄂Ｃ×××××号依维柯牌重型客车在阳光财保十堰公司投保有交强险和商业第三者责任险等险种，阳光财保十堰公司予以承保并签发保单，保险合同成立且有效。骏通公司投保的车辆在保险期间发生交通事故垫付的医疗费，阳光财保十堰公司应当依约承担赔偿保险金的责任。骏通公司垫付的医疗费合计66685.8元，未超过交强险和商业第三者责任险的赔偿限额，扣减阳光财保十堰公司已支付的10000元，骏通公司主ＸＸ光财保十堰公司支付剩余56685.8元医疗费符合法律规定，一审法院予以支持。阳光财保十堰公司辩称缺乏依据，其抗辩不成立。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决：被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司向原告十堰市武当山特区骏通旅游运输有限公司支付医疗费56685.8元。案件受理费1217元，由被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司负担。二审期间，当事人均未提交新证据。经审查，本院确认原审认定事实属实。本院认为：机动车综合商业保险示范条款第二十六条约定：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。虽然该保险条款以字体加粗方式作出提示，但合同未附《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》，内容不详，不能认定上诉人对于该免责条款尽到了明确说明义务。上诉人诉称应依据保险单特别约定按当地社保标准进行赔付，而其所主张的社保标准与基本医疗保险范围一致，即上诉人主张超出基本医保范围的部分不予理赔。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，上诉人以被上诉人的医疗支出超出基本医疗保险范围的为由拒绝给付保险金，且未能提交证据证明支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，本院对其上诉主张依法不予支持。综上，本院认为，上诉人阳光财保十堰公司上诉理由不能成立，本院依法不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 斌审判员 熊 品审判员 刘 煜二〇一七年十月十三日书记员 程正广附：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 来自：