（2017）沪0106民初20620号
裁判日期: 2017-10-13
公开日期: 2017-12-01
案件名称
蒋国仓与中国平安财产保险股份有限公司、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市静安区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
蒋国仓,中国平安财产保险股份有限公司,中国平安财产保险股份有限公司上海分公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十四条
全文
上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0106民初20620号原告：蒋国仓，男，1970年12月13日出生，汉族，住江苏省。委托诉讼代理人：吴奔，上海融栢律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：孙建平。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。主要负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：车敏义，上海正地律师事务所律师。委托诉讼代理人：易泉泉，上海正地律师事务所律师。原告蒋国仓与被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称“平安保险”)、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称“平安保险上海分公司”)财产保险合同纠纷一案，本院于2017年5月16日立案受理后，依法适用简易程序审理，于2017年6月21日第一次公开开庭审理，因案情复杂，双方当事人对事实争议较大，于2017年8月15日转为普通程序审理，于2017年10月12日第二次公开开庭审理，原告蒋国仓的委托诉讼代理人吴奔、被告平安保险上海分公司委托诉讼代理人易泉泉到庭。被告中国平安财产保险股份有限公司经本院传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令两被告支付残疾保险金35,000元；2.判令两被告支付本案律师费7,000元；3.本案诉讼费由两被告承担。事实与理由：原告蒋国仓系上海国泰汇商建设股份有限公司员工，公司于2013年10月31日向被告投保，并由被告出具《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单》，保险合同号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX0。保险期限内，原告遭遇意外伤害事故，并被鉴定为伤残程度八级。根据保单载明，被保险人因遭受意外伤害事故导致伤残的，则根据保险条款中的《残疾程度与给付比例表》与《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》按照八级赔付7%的比例进行残疾保险金赔付。保单投保意外伤害保险的保额为每人500,000元，故此被告应当对原告赔付的残疾保险金为35,000元。但被告在向被保险人承保医疗保险后，拒不就上述残疾保险金承保，协商无果，原告遂起诉。被告平安保险上海分公司辩称：对于原告的诉请不认可，原告提供的鉴定结论书是按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，不符合保单中特别约定的要求，故被告不予承担；另律师费没有合同依据，不予承担；诉讼费应由原告自行承担。另外，原告未能提交相关理赔材料的原件。案件审理中，原告表示撤回第二项诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1、保险单，证明原告所在公司与被告之间的保险合同关系；2、鉴定结论书，证明原告因工致残；3、理赔通知书，证明被告已经赔付医药费，本起事故在保险范围内。被告平安保险上海分公司对原告提供的证据发表如下质证意见：证据1真实性无异议；证据2真实性无异议，但关联性不予认可，根据保险合同约定，适用的伤残评定标准应当适用人身伤残标准不应适用工伤标准，伤残等级无法确认；证据3真实性无异议。被告平安保险上海分公司为证明其辩称意见，向本院提供以下证据予以证明：《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第二项、第二十条第二项，证明被告拒赔依据是原告没有按规定提交理赔材料。原告对被告平安保险上海分公司提供的证据真实性无异议，但被告并未对条款进行解释说明，根据保单约定，只要按照职工工伤致残等级评定即可。被告平安保险未答辩亦未向法庭出示证据。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于本案的事实，本院认定如下：原告蒋国仓系上海国泰汇商建设股份有限公司员工，2013年10月31日，投保人上海国泰汇商建设股份有限公司向被告投保，并由被告出具《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单》，保单载明，险种及保险责任为“平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，意外住院津贴”、“平安建筑工程团体意外伤害保险，意外伤害身故和残疾”及“平安建筑工程团体意外伤害保险，意外伤害医疗”。保额为“平安建筑工程团体意外伤害保险50万元/人；平安建筑工程团体意外伤害医疗保险10万元/人；住院津贴200元/天”。在保单的特别约定中记载“意外伤害残疾的评残标准，一至七级评残标准执行《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中的《残疾程度与给付比例表》；同时按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-2006)的伤残XXX至十级，对应给付比例分别为7%、5%、2%”。原告作为被保险人之一。《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险保条款》中约定，在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。条款并约定了伤残保险金及医疗保险金申请应当提交的材料，伤残保险金申请的材料与医疗保险金的申请基本一致，另需提供二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书。本院另查明，保险期限内，被保险人暨原告蒋国仓遭遇意外伤害事故。2015年5月28日浦东新区劳动能力鉴定委员会出具《初次(复查)鉴定结论书》，经鉴定原告的伤残情况为(双侧)创伤性气胸，(双侧)肺挫伤，(左侧)多发性肋骨骨折(第3-12肋)，脾损伤(挫伤)，蛛网膜下腔出血，创伤性硬膜外出血，(左)枕骨骨折，(左)颞骨骨折，(左)骼骨骨折，腰椎骨折(L1-5左侧横突)。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，鉴定结论为因工致残程度八级。此后两被告向原告理赔了平安建筑工程团体意外伤害保险项下的相关医疗费用。本院认为，原、被告间的保险合同关系合法有效，系双方真实意思表示，双方应予遵守保险合同约定。第一，原告诉请主张的残疾保险金属于被告应当承担的保险责任范围。保单作为保险合同的组成部分，保单约定的内容同样对合同双方具有约束力。根据涉案保单的特别约定，工伤伤残八级应按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》八级赔付7%的比例进行残疾保险金赔付。本案所涉事故属于双方合同约定的情形，故两被告应当对于原告因工伤致残负保险理赔责任。被告平安保险上海分公司对适用伤残评定标准的异议，本院不予采信。第二，应当推定原告已向两被告交付了合同约定的理赔申请材料原件。虽然在案件审理中原告未能提交相应的理赔材料原件，仅仅提供了伤残鉴定书的复印件。但是，此前两被告已经就涉案保险项下的医疗保险金支付原告，足以证明原告已经提交过符合合同约定的理赔申请材料。至于伤残鉴定书虽系复印件，但是被告平安保险上海分公司对此真实性并无异议，本院亦确认其真实性，可以证明原告所受伤残的实际情况。故应当视为原告已提交了所有理赔所必需的材料。综上所述，原告的诉请支付残疾保险金，具有事实及法律依据，应予支持。被告中国平安财产保险股份有限公司经本院传唤，未到庭应诉，应予缺席判决。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告蒋国仓残疾保险金35,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费675元，由两被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长 李伟民审 判 员 吴剑峰人民陪审员 沈知芳二〇一七年十月十三日书 记 员 蒋卫丽附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 来源：