（2017）湘1122民初1220号

裁判日期: 2017-10-13

公开日期: 2018-04-19

案件名称

陶金娥、郑冰与吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司保险纠纷一审民事判决书

法院

东安县人民法院

所属地区

东安县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

陶金娥,郑冰,吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十四条，第十八条第一款

全文

湖南省东安县人民法院民事判决书（2017）湘1122民初1220号原告：陶金娥（系保险人郑吉友之妻），女，1959年10月20日出生，汉族,湖南省东安县人，居民，现住湖南省东安县。原告：郑冰（系保险人郑吉友之子），男，1984年10月28日出生，汉族,湖南省东安县人，居民，现住湖南省东安县。二原告共同委托诉讼代理人（一般授权）：潘峰，湖南慎明律师事务所律师。被告：吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司，住所地永州市冷水滩区育才路颐园小区1号楼四楼。法定代表人：江莉，该公司副总经理。委托诉讼代理人（特别授权）：贺阳清，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。委托诉讼代理人（一般授权）：李冠娅，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。原告陶金娥、郑冰与被告吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2017年9月13日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陶金娥、郑冰及其委托诉讼代理人潘峰，被告吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司的特别授权委托诉讼代理人贺阳清及其委托诉讼代理人李冠娅到庭参加诉讼,本案现已审理终结。原告陶金娥、郑冰向本院提出诉讼请求：1、由被告按照合同支付原告（身故受益人）陶金娥、郑冰意外伤害保险金10万元；2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年2月25日保险人郑吉友到东安县鹿马桥镇××组龙纪元家取野猪肉，19时30分左右，返途经过一陡坡时，一脚踩空，不慎跌倒，当场致鼻梁下凹，门牙两颗缺失，因伤势过重，失血过多昏迷不醒。及时采取相应急救措施，并拨打120急救车。在120急救车赶来时已停止呼吸。2016年10月29日，东安县交通局与吉祥人寿签订人身保险单。保险合同号码：0115362144337，保险期间：2016年10月29日零时起至2017年10月28日二十四时止。个人保险费40元，个人保险金额10万元，责任范围：意外伤害保险责任。郑吉友系52个志愿者团体保险人之一。在得知单位买了团体保险的情形后，东安县交通局于2017年2月28日向保险公司报案。被告即立案查勘，审核了有关证明和资料，并对身故受益人身份进行了确认。五个月来，多次进行调解未果。2017年8月24日，被告向原告下达了整案拒付的人身险理赔决定通知书，双方约定通过诉讼程序解决纠纷。以上事实，有保险合同，人身险理赔决定通知书（拒付）、郑吉友意外跌落伤情照片，户口注销证明，火化证、鹿马桥镇毛塘村委会的郑吉友意外死亡证明，东安县交通局的郑吉友突发意外死亡的证明，东安县人民医院芦洪市分院的接诊证明，东安县人社局郑吉友死亡一次性抚恤审批表（也认定死亡原因为意外），以及被告的理赔询问笔录等证实。事实清楚，证据确实。根据有关法律法规，保险事故发生时，死亡保险金按照约定保险金额给付，残疾保险按保险金额的一定百分比给付。本案被保险人郑吉友发生意外跌落并致死亡，系被保险人意志以外的原因，且事发突然，死亡与意外跌落存在内在的必然的联系。因此，被告应本着信用和实事求是的原则主动及时按照保险合同的约定赔付原告100000元。故请求法院依法判决。被告吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司辩称，1、涉案保险合同合法有效，原、被告双方均受其约束。（1）被告已将涉案保险合同条款中关于保险责任、保险金申请等内容向投保人进行了明确提示和说明，严格履行了相关义务。（2）投保人已确认知晓涉案保险条款的全部内容并承诺将有关内容向被保险人郑吉友作明确说明，被告应依约受其约束。2、原告在申请理赔时，因其自身原因无法提供有效的证据证明郑吉友死亡原因确属意外事故，则应自行承担举证不能的法律后果，依法依约无权向被告申请意外身故保险金。（1）根据法律规定，原告有义务提供充分且有效的证据证明郑吉友死于意外事故，否则应承担举证不能的法律后果。（2）根据双方缔结条款的约定，原告未能证明郑吉友的死亡原因系意外事故，则无权获得意外身故保险金。综上所述，被告严格按照我国法律的规定及保险合同的约定履行了义务，但作为负有举证责任的原告应当提供充分、有效且符合合同约定的证据证明其理赔申请的合法合理性，否则应自行承担其举证不能的责任。特请求法院依法驳回原告的全部诉请。本院经审理认定事实如下:2016年10月28日，东安县交通运输局为该单位的郑吉友等52人向被告吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司投保志愿者团体意外伤害保险，并签订了《团体人身保险合同》，合同约定：保险合同生效日为2016年10月29日，合同期满日为2017年10月28日，保险合同号码：011536214433，保险名称为志愿者团体意外伤害保险。意外伤害保险的保险金额为100000元。保险合同第六条约定:在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司承担下列保险责任:一、被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，本公司按该被保险人的意外伤害保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止……。该合同对意外伤害的释义为:指遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。猝死不属于意外伤害。2017年2月25日保险人郑吉友到东安县鹿马桥镇××组龙纪元家取野猪肉，19时30分左右，返途经过一陡坡时，不慎跌倒，因伤势过重，在120急救车赶来时已停止呼吸，确认郑吉友己死亡。郑吉友死亡后，原告陶金娥、郑冰不知道郑吉友在被告吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司投保了志愿者团体意外伤害保险，郑吉友的遗体于2017年2月26日火化。后原告陶金娥、郑冰从东安县交通运输局得知郑吉友在被告处投保了志愿者团体意外伤害保险，陶金娥、郑冰作为法定受益人向被告申请理赔，被告于2017年8月24日以“免除责任”为由作出整案拒付人身险理赔决定通知书。另查明，原告陶金娥系郑吉友之妻，原告郑冰系郑吉友之子。案发后，原、被告多次协商未果，原告为维护自己的合法权益不受侵害，特向人民法院提起诉讼，请求依法判决，支持原告的诉讼请求。本院认为，东安县交通运输局为该单位的郑吉友等52人向被告吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司投保志愿者团体意外伤害保险，并签订了《团体人身保险合同》，不违反法律法规强制性规定，为合法有效的保险合同，投保人、保险人、被保险人及受益人均应依约履行。意外伤害保险是指被保险人在保险期间内遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，保险公司按照保险合同的约定向被保险人或受益人支付约定数量保险金的保险。本案争执的焦点是郑吉友是否属于意外死亡,本案中,郑吉友在回家途中不慎摔死,有郑吉友的受伤照片及火化证,东安县人民医院芦洪市分院的出车记录,东安县鹿马桥镇毛塘村村民委员会的证明,东安县交通运输局的证明及抚恤金审批表等证据证实,且被告也没有提供郑吉友死前患有其他严重疾病的证据,综合全案,结合本案的客观事实,郑吉友应属意外死亡。故二原告要求被告支付意外伤害保险金100000元的诉讼请求，有事实和法律依据，本院予以支持，被告的辩护意见与客观事实不符，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一、三款、第十四条、第十八条第四款之规定，判决如下：被告吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司在本判决书生效后十五日内支付原告陶金娥、郑冰意外伤害保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由被告吉祥人寿保险股份有限公司永州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。审　判　员　　龚后行二〇一七年十月十三日代理书记员　　邓赛男附件：《中华人民共和国保险法》第十二条第一、三款人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十八条第四款保险合同应当包括下列事项：（一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（二）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。微信公众号“”