（2017）苏0211民初4451号

裁判日期: 2017-10-12

公开日期: 2018-01-02

案件名称

无锡海源重工股份有限公司与太平财产保险有限公司无锡中心支公司财产保险合同纠纷一审民事判决书

法院

无锡市滨湖区人民法院

所属地区

无锡市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

无锡海源重工股份有限公司,太平财产保险有限公司无锡中心支公司

案由

财产保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第四十四条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第二十三条第一款，第六十五条第一款；《工伤保险条例（2010年）》：第三十七条

全文

江苏省无锡市滨湖区人民法院民事判决书（2017）苏0211民初4451号原告：无锡海源重工股份有限公司，住所地无锡市滨湖经济开发区华谊路9号。法定代表人：张凤海，该公司董事长。委托诉讼代理人：张恒、阮皓，江苏致邦（无锡）律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市建筑西路599号蠡园开发区创意园三期A期10楼1001室。负责人：周振冬,该公司总经理。委托诉讼代理人：尹宁，该公司员工。原告无锡海源重工股份有限公司（以下简称海源公司）与被告太平财产保险有限公司无锡中心支公司（以下简称太平保险公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2017年7月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告海源公司的委托诉讼代理人张恒、被告太平保险公司的委托诉讼代理人尹宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告海源公司诉称：海源公司于2013年9月13日在被告太平保险公司处投保了雇主责任险，保险期限自2013年9月14日至2014年9月13日。2014年7月9日，海源公司的员工朱善年在工作时受伤，经无锡市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经劳动能力鉴定致残程度为十级。朱善年提出离职，经海源公司与朱善年协商，给予其补偿共计128750元。海源公司就上述赔款向太平保险公司理赔，太平保险公司以种种理由推脱。故诉至法院，要求太平保险公司赔偿128750元并承担诉讼费用。审理中，海源公司明确要求太平保险公司赔偿的项目包括工伤意外残疾赔偿金及医疗费用。被告太平保险公司辩称：太平保险公司仅就死亡伤残、工伤津贴、医疗费用进行承保，海源公司诉请的金额中包含了一次性医疗补助和一次性就业补助；本案工伤劳动能力鉴定时间为2015年3月13日，海源公司现在提起诉讼已经超过两年诉讼时效，请求法院驳回诉请。经审理查明：2013年9月13日，海源公司在太平保险公司投保雇主责任险，并交纳保费230040元。太平保险公司出具保险单载明，被保险人为海源公司，保险期间自2013年9月14日起至2014年9月13日止，被保险雇员工种为其他制造工，人数为426人（包括朱善年），死亡伤残赔偿每人限额为50万元，每天工伤津贴限额为100元，每人医疗费用限额为4万元。免赔说明处载明：医疗费用每人每次事故绝对免赔额50元，超过免赔额50元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的100%进行赔付，工伤津贴每人每次最高及累计赔偿为360天，工伤津贴每人每次事故绝对免赔0天。特别约定处载明：如被保险人因工伤意外事故造成残疾，太平保险公司按国家工伤保险条例规定标准残疾比例赔付。最高每人赔偿限额40万元，附加伤残等级赔付比例1级100%，2级70%，3级60%，4级50%，5级45%，6级40%，7级35%，8级30%，9级25%，10级20%。保险条款第三条约定，在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致伤、残疾或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故的；……第二十八条约定，发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：……（二）伤残……2、永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附《伤残等级赔偿比例表》（附录二）规定的百分比乘以每人伤亡赔偿限额的数额内赔偿。工伤津贴：保险事故导致被保险人雇员暂时丧失工作能力超过5天（不含5天）的，并经医院及被保险人证明的，在此期间（含前5天），保险人按本保险单明细表中列明的标准负责赔偿工伤津贴，至工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。医疗费用：保险事故导致被保险人雇员伤残、死亡，被保险人依法应承担的下列必需的、合费的医疗费用，保险人在每人医疗费用赔偿限额内负责赔偿，挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费，住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费，就（转）诊交通费、急救车费，安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤雇员均应在二级以上（含二级）公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构就诊。被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准进行赔偿。朱善年系海源公司员工，月工资为5500元。2014年7月9日，朱善年在工作时右腿受伤，被送至无锡虹桥医院，经诊治诊断为右腓骨闭合性骨折，于2014年7月9日至2014年7月15日在该院住院治疗。海源公司支付了医药费6164.5元。朱善年于2014年10月23日经无锡市人力资源和社会保障局认定为工伤。2015年3月13日，无锡市劳动能力鉴定委员会出具劳动能力鉴定结论通知书一份，认定朱善年于2014年7月9日发生的工伤事故构成十级伤残。2015年5月21日经无锡市滨湖区劳动人事争议仲裁委员会调解，海源公司于2015年7月21日前一次性赔偿朱善年工伤待遇费用125000元（含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、经济补偿金、停工留薪期工资），若逾期不支付上述款项，海源公司支付违约金5000元。2015年6月23日，海源公司与朱善年签订《解除劳动合同协议书》，约定双方一致同意自2015年6月23日起解除劳动合同关系。因海源公司逾期未付款，朱善年于2015年7月30日向本院申请执行，海源公司在执行过程中于2015年12月3日履行完毕。后海源公司向太平保险公司理赔，太平保险公司于2017年5月8日将海源公司提供的理赔材料全部退还。关于医疗费，太平保险公司主张因未在公立医院治疗，应扣除15%的费用，还应该扣除10%的非医保用药费用，此外还要扣除每人每次事故绝对免赔额50元。海源公司对于扣除15%未在公立医院治疗的费用及50元绝对免赔额无异议，对扣除10%非医保用药费用不予认可。以上事实，有保险单、保险条款、工伤决定书、无锡市劳动能力鉴定结论通知书、解除劳动合同协议、仲裁调解书、强制执行申请书、结案通知书等证据予以证明，由当事人陈述在卷佐证，本院予以确认。本院认为：海源公司在太平保险公司投保了雇主责任险，太平保险公司同意承保，保险合同成立。海源公司已按约缴纳了保险费，太平保险公司应按法律和合同约定承担保险责任。本案中，朱善年系海源公司的员工，本次事故发生在保险期限内，朱善年系在工作时间和工作场所内因工作原因受伤，经无锡市人力资源和社会保障局认定为工伤，经无锡市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级，符合《雇主责任保险条款》第三条“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”的情形，属于合同约定的保险事故。根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，职工因工致残被鉴定为十级伤残的，应从工伤保险基金按7个月本人工资标准支付一次性伤残补助金，职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。江苏省实施《工伤保险条例》办法第二十七条规定，职工因工致残被鉴定为五至十级伤残，按照《条例》规定与用人单位解除或者终止劳动关系时，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。伤残等级为十级的一次性工伤医疗补助金的基准标准为3万元，一次性伤残就业补助金的基准标准为1.5万元。第三十八条规定，用人单位依照《条例》和本办法规定应当参加工伤保险而未参加或者参加工伤保险后中断缴费期间，职工发生工伤的，该工伤职工的各项工伤保险待遇，均由用人单位按照《条例》和本办法规定的项目和标准支付。由此可见，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金均属于赔偿范围，海源公司根据该条例的以上规定，应支付一次性伤残补助金38500元（5500元×7个月），一次性工伤医疗补助金3万元以及一次性伤残就业补助金1.5万元，上述费用属于海源公司依法应承担的赔偿费用。根据《雇主责任险承保明细表》中载明伤残赔偿责任的每人限额为40万元，十级伤残的赔偿比例为20%，太平保险公司据此应支付海源公司的限额为8万元（40万元×20%）。海源公司依据法律规定已向朱善年支付了用人单位应支付的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金以及一次性伤残就业补助金，该费用已超过太平保险公司因保险合同应支付的保险金，其根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”的规定，要求太平保险公司在保险限额内支付8万元保险金符合法律规定，本院予以支持。关于医疗费，本案双方一致同意扣因未在公立医院治疗15%的费用以及50元的绝对免赔额，本院予以确认。至于太平公司还主张扣除10%的非医保用药费用，因其未提供相关依据，本院不予支持。故就医疗费部分太平保险公司应在保险限额内赔偿5189.8元（6164.5元×85%-50元）。关于诉讼时效问题，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款的规定，本案的诉讼时效期间从2015年12月4日起算，海源公司向本院起诉并未超过诉讼时效期间。因此，太平保险公司认为本案已超过诉讼时效期间的理由不能成立。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、第六十五条，《工伤保险条例》第三十七条之规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司无锡中心支公司于本判决生效后10日内给付原告无锡海源重工股份有限公司保险金85189.8元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1438元，由原告无锡海源重工股份有限公司负担487元，由被告太平财产保险有限公司无锡中心支公司负担951元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。代理审判员　　贺锡霞二〇一七年十月十二日书　记　员　　尤　晴本案援引法律条款《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《工伤保险条例》第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为１３个月的本人工资，八级伤残为１１个月的本人工资，九级伤残为９个月的本人工资，十级伤残为７个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。微信公众号“”