（2017）豫0702民初3131号
裁判日期: 2017-10-12
公开日期: 2018-09-29
案件名称
聂王乐一与平安养老保险股份有限公司河南分公司养老保险待遇纠纷一审民事判决书
法院
新乡市红旗区人民法院
所属地区
新乡市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
聂王乐一,平安养老保险股份有限公司河南分公司
案由
养老保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十九条
全文
河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2017）豫0702民初3131号原告：聂王乐一，女，汉族，2005年5月2日出生，住新乡市。法定代理人：王韦伟，女，系聂王乐一母亲。委托诉讼代理人：胡占江，河南保航律师事务所律师，特别授权。被告：平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区金水东路49号1号楼。负责人：程延龙，总经理。委托诉讼代理人：刘现春，男，系该单位职工，一般代理。委托诉讼代理人：屈靖宜，女，系该单位职工，一般代理。原告聂王乐一与被告平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年7月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告聂王乐一委托诉讼代理人胡占江、被告平安公司委托诉讼代理人刘现春到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告聂王乐一向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告医疗费、伤残赔偿金、后期治疗费等各项费用10000元（暂定）；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告聂王乐一系外国语小学学生，2017年1月10日原告在外国语小学上学时受伤，致左腿胫腓骨骨折，在371医院住院治疗，花费医疗费两万余元。经查原告聂王乐一在被告平安公司处投保有意外险。本次事故发生在保险期间内，为维护原告的合法权益特诉至法院。庭审时，原告当庭将第一项诉讼请求由10000元变更为27000元，其中包括残疾赔偿金20000元、意外医疗费2000元，住院医疗费5000元。被告平安公司答辩称：1、在本案诉讼之前，被告没有收到过原告的理赔申请，没有侵害到原告的权益，原告直接起诉理赔没有法律依据，不仅给人民法院造成了负担，而且剥夺了被告享受的核赔的权利；2、假使事故属于保险事故的情况下，对于意外残疾保险金，合同约定是按照人身保险伤残评定标准进行残疾鉴定，并按照残疾等级所对应的比例乘以20000元来确定意外残疾保险金的数额。原告所提供的残疾司法鉴定书的鉴定标准不符合合同约定，无法确定是否应当给付意外残疾保险金，对于意外医疗保险金，合同约定的是被告从事故发生之日起180日内因住院产生的符合社保规定的医疗费用，减去100元的免赔额，按80%进行赔付。对于住院医疗保险金，合同约定是自事故发生之日起至保险期间中止后90天内所产生的医疗费用，同医疗保险金的计算方法进行计算。意外医疗和住院医疗不是并行给付关系，目前原告未提供医疗费发票，也无法计算其数额。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有异议的证据和事实，本院认定如下：1、对于聂王乐一提供的学校证明一份，平安公司认为无法保证是由任慧出具，本院认为既有学校公章，故对该组证据予以认可；2、对于聂王乐一提交的鉴定结论，被告认为该结论的鉴定标准不符合合同约定，本院认为该鉴定虽然系第三方公司与聂王乐一针对本次事故委托新乡医学院司法鉴定中心所做，但该鉴定结论存在客观性与合理性，故本院对该组证据作为有效证据予以确认；3、平安公司提交保险条款三份，证明对保险合同的各项保险责任作出了明确约定，聂王乐一认为该三份保险条款为格式条款，本院认为该三份保险条款在签订保险合同时并没有呈递于投保人，也未向投保人履行合理的提示义务，故本院对该三份保险条款不作为有效证据予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年9月30日，聂王乐一的法定代理人王韦伟与平安公司签订了一份学生险个人保险合同，根据保单正面显示：该合同投保人是王韦伟，保险人是平安公司，被保险人是聂王乐一，保险费为50元；其中平安学生一年定期寿险的保险金额为20000元，平安附加学生残疾意外伤害保险的保险金额为20000元，平安附加学生意外伤害医疗保险的保险金额为2000元，平安附加学生幼儿住院医疗保险的保险金额为5000元；另有特别约定：合理医疗费用免赔100元后按80%给付；意外、××住院的，被保险人已参加城镇居民基本医疗保险或参加农村合作医疗的，被保险人的实际支出扣除其他途径已经补偿或给付部分，超过人民币100元以上的部分，平安公司在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金；如被保险人没有参加城镇居民基本医疗保险或农村合作医疗的，则合理部分超过人民币100元以上的部分，平安公司在保险金额范围内按80%比例给付医疗保险金；除此之外无其他特别约定。2017年1月10日，聂王乐一在新乡市外国语小学放学下楼时，自己不慎导致扭转摔倒，随后在中国人民解放军第三七一医院住院治疗，诊断结果为左胫骨下段粉碎性骨折、左腓骨上端骨折。2017年7月31日，聂王乐一与中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司和解时，经其同意，中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司委托新乡医学院司法鉴定中心对聂王乐一的伤残等级进行鉴定，鉴定结论显示被鉴定人聂王乐一左下肢损伤的伤残等级为十级。另查明，根据保单背面的保险说明显示：被保险人因遭受意外事故的，自事故发生之日起180日内因该事故造成《平安附加学生残疾意外伤害保险（2013版）条款》所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金。平安公司在意外医疗保险责任以及住院医疗保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗等任何保险机构）获得的赔偿，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。本院认为，投保人王韦伟与平安公司签订的学生险个人保险合同系双方真实意思表示，合法有效，被保险人聂王乐一作为受益人具有该保险合同约定的保险利益，故聂王乐一受伤住院后，平安公司应当按照合同约定进行赔付。对于意外伤害医疗保险金与住院医疗保险金，聂王乐一表示在与中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司和解时，将医疗费用的票据提供给对方并未取回，本院当庭向聂王乐一释明，要求其于庭后三个工作日内向本院提交医疗费用的票据，但聂王乐一庭后并未向本院提交，故其应当承担举证不能的法律后果，对于该意外伤害医疗保险金与住院医疗保险金本院不予支持。对于意外伤残保险金，虽然平安公司对原告提交的鉴定结论不予认可，但是平安公司当庭表示不再申请鉴定，且对于聂王乐一提供的鉴定意见，本院认为新乡医学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书也是按照国家相关规定进行的鉴定，其评定原则与平安公司所依据的标准存在相通之处。另外，该鉴定意见书的委托单位为中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司，其身份是当事人之外的第三人，存在客观性，并且其主体同为保险公司，存在合理性，故该鉴定结论具有有效性。至于理赔的具体标准，平安公司当庭提供的《平安附加学生残疾意外伤害保险（2013版）条款》及所附的《人身保险伤残评定标准》在双方签订保险合同时并未提供给投保人，也未向投保人履行合理的提示义务，虽然保险单背面有“按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金”的约定，但未释明是何种比例，字体也未加黑提示，王韦伟作为聂王乐一的法定代理人更未在合同背面签名确认，故该保险条款中按比例给付的内容，不能约束原告聂王乐一，具体的标准应以保险合同正面约定为准。故按照合同约定，平安附加学生残疾意外伤害保险的保险金额为20000元，其中经新乡医学院司法鉴定中心的鉴定意见书可知，聂王乐一的伤情已构成伤残等级十级，故平安公司应当向聂王乐一支付意外伤残保险金20000元。综上所述，本院对聂王乐一的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、平安养老保险股份有限公司河南分公司应于本判决生效之日起五日内向聂王乐一支付意外伤残保险金20000元；二、驳回聂王乐一的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费475元，因适用简易程序，减半收取237.5元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担176元，由聂王乐一负担61.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员 李新生二〇一七年十月十二日书记员 宁振开附：本案证据目录一、原告聂王乐一提交的证据和证明目的如下：1、身份证复印件一份，户口簿复印件一份，证明原告主体适格；2、保单一份，学校提交的证明一份，证明原告在被告处投保的事实与各项金额；3、病历复印件一份，伤残鉴定一份，证明原告构成十级伤残，需后期治疗费8000元。二、被告平安公司提交的证据和证明目的如下：保险条款3份，证明保险合同已对各项保险责任作出了明确约定。 关注微信公众号“”