（2017）苏05民终6658号
裁判日期: 2017-10-12
公开日期: 2017-11-30
案件名称
侯晓东与中国人寿财产保险股份有限公司江苏省分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省苏州市中级人民法院
所属地区
江苏省苏州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
侯晓东,中国人寿财产保险股份有限公司江苏省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏05民终6658号上诉人（原审原告）：侯晓东，男，1967年12月31日出生，汉族，住张家港市。委托诉讼代理人：瞿海江，张家港市暨阳法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：夏楠，张家港市暨阳法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市中山东路298号中国人寿广场第16层。主要负责人：俞德本，该公司总经理。委托诉讼代理人：何佳，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：汪裕萌，男，该公司工作人员。上诉人侯晓东因与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏分公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省张家港市人民法院（2017）苏0582民初4903号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。侯晓东上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判人寿保险江苏分公司支付侯晓东剩余理赔款8万元；2、一、二审诉讼费用由人寿保险江苏分公司承担。事实和理由：一审法院认定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于保险责任而非免责条款，属于法律适用错误。上述条款属于法律规定的免除保险人责任的条款，因人寿保险江苏分公司未尽提示和明确说明义务，对侯晓东不产生约束力。侯晓东九级伤残，按照2016年度江苏省城镇居民可支配收入为40152元，计算二十年乘以九级伤残系数0.2为160608元，该金额超过保险限额，故只能按照保险限额10万元计算。扣除人寿保险江苏分公司已经支付的2万元，其仍应向侯晓东支付8万元。人寿保险江苏分公司辩称，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并非免责条款，其已经充分履行了保险责任。侯晓东向一审法院起诉请求：1、人寿保险江苏分公司支付侯晓东剩余理赔款8万元；2、本案诉讼费用由人寿保险江苏分公司承担。一审法院认定事实：2014年，侯晓东购买了人寿保险江苏分公司的吉祥卡C，卡号为55×××46，保险费为200元。2014年11月7日，侯晓东通过手机发送短信的方式激活了该保险，保险生效日期为2014年11月8日。吉祥卡C载明，吉祥卡（C款）采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，投保人（激活人）与被保险人须为同一人，保险金额为意外伤害保险金额10万元，意外医疗保险金额5000元，意外伤害住院日定额给付金额20元/天；保险期间为1年，除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。其中《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》简介中约定的保险责任为：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止，二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金比例给付伤残保险金。2015年5月1日，侯晓东因意外摔伤，至张家港市第三人民医院住院治疗，2015年6月5日出院。出院记录上诊断为：外伤性脾破裂（脾内血肿），左侧2-12肋骨骨折，左侧锁骨骨折，两肺挫伤，两侧胸腔积液，肺不张，右肾囊肿，右足多发骨折伴第一远节跖间关节半脱位，右下肢皮肤坏死。2015年10月22日，人寿保险江苏分公司向侯晓东赔付5700元（意外医疗保险金额5000元+意外伤害住院日定额给付金额700元），2015年11月17日、11月28日分两次合计给付意外伤害保险金20000元（10万元*九级伤残系数0.2）。侯晓东对人寿保险江苏分公司将其受伤程度评定为九级伤残没有异议，但认为按伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金属于格式合同文本中免除保险人责任的条款，人寿保险江苏分公司未就该免责条款对侯晓东尽提示和说明义务，该条款对侯晓东不产生效力。一审法院认为：免责条款是指合同中的双方当事人约定的免除或限制一方或者双方当事人未来责任的条款，保险责任是保险人在保险事故发生后依据保险合同承担的主给付义务，不能将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任的条款。涉案保险合同中约定的因意外伤害导致身体伤残的，按伤残等级对应的保险金给付比例给付保险金属于保险责任，如将该保险责任作为格式合同中的免责条款加以排除，则保险人的理赔责任将无法确定。免责条款的提示和说明义务设置的目的在于矫正保险合同双方当事人之间的信息不对称，非为此目的，没有必要让保险人承担明确说明的义务。涉案保险中约定的保险责任内容符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级计算的规定，按伤残等级对应的给付比例赔付保险金的做法符合一般人的认知，不需要保险人进行特别提示和说明。按伤残等级对应的给付比例赔付保险金，符合公平、等价原则，体现了意外保险对被保险人利益受损时的补偿功能。综上，人寿保险江苏分公司不需要对按伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金的内容进行特别的提示和说明。人寿保险江苏分公司向侯晓东赔付了保险金20000元，已按约履行了保险责任。侯晓东的诉讼请求没有事实和法律依据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条及相关法规，判决：驳回侯晓东的诉讼请求。案件受理费1800元减半收取900元，由侯晓东负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审查明的一致，本院予以确认。本院认为，根据《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》规定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金比例给付伤残保险金。”上述条款中明确伤残程度等级评定以及保险金给付比例的依据为中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）。该标准系中国保险行业协会根据保险行业业务发展要求制定，并要求各保险公司根据自身的业务特点，在该标准的方法、内容和结构的基础上，开发保险产品，提供保险服务。上述按伤残等级给付保险金的条款为保险业的行业标准，既兼顾被保险人利益，又合理分担各方权利义务，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或免除其应当承担的风险与损失，是公平原则的体现，不应认定为免责条款。侯晓东发生意外伤害事故属于保险条款明确的保险责任范围，经鉴定其伤残等级为九级，对应给付保险金的比例为20%，人寿保险江苏分公司根据上述比例乘以保险金额100000元，赔付侯晓东伤残赔偿金20000元，符合合同约定。本案不涉及参照人身伤害赔偿标准确定伤残赔偿金的问题，侯晓东上诉主张参照该标准其应获损害赔偿为160608元，缺乏依据。综上所述，侯晓东的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由侯晓东负担。本判决为终审判决。审 判 长 孙晓蕾审 判 员 冯月青审 判 员 唐 蕾二〇一七年十月十二日法官助理 夏玉琴书 记 员 莫敏健