（2017）辽1324民初1665号
裁判日期: 2017-10-11
公开日期: 2017-11-30
案件名称
原告喀左县中三家镇三十亩地金矿与被告中国人民财产保险股份有限公司建平支公司责任保险合同纠纷一案民事判决书
法院
喀喇沁左翼蒙古族自治县人民法院
所属地区
喀喇沁左翼蒙古族自治县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
喀左县中三家镇三十亩地金矿,中国人民财产保险股份有限公司建平支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十一条第一款，第十八条第一款，第十九条，第六十条第一款，第六十五条第一款，第一百一十四条第一款
全文
辽宁省喀喇沁左翼蒙古族自治县人民法院民 事 判 决 书（2017）辽1324民初1665号原告：喀左县中三家镇三十亩地金矿，住所地喀左县中三家镇任台子村。投资人：丛培军，矿长。委托代理人：侯占一，辽宁通政律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司建平支公司，住所地建平县红山街道办事处利民社区兴工路16号。负责人：冯喜波，经理。委托代理人：杨伟，辽宁中平律师事务所律师。原告喀左县中三家镇三十亩地金矿与被告中国人民财产保险股份有限公司建平支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2017年7月28日立案受理。依法由审判员刘锋适用简易程序公开开庭进行了审理。原告喀左县中三家镇三十亩地金矿委托代理人侯占一、被告中国人民财产保险股份有限公司建平支公司委托代理人杨伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告喀左县中三家镇三十亩地金矿诉称：2016年2月26日原告与被告签订了“企业人员雇主责任险合作协议”，协议约定：险种为雇主责任保险，每人人身伤亡责任赔偿限额为60万元，医疗费赔偿限额为6万元，保险期限为2016年2月27日至2017年2月26日，被告提供了中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版），该条款第三条第（六）款约定：雇员在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。刘某某是原告此次保险中雇员之一。2016年4月19日16时许，王某某驾驶辽NXXXX**号时风牌家用三轮车沿老豆线由西向东18km+40km处左转弯时，与相对方向原告单位工作人员刘某某下班驾驶的辽NXXXX**号两轮摩托车相撞，致刘某某受伤的交通事故。事故发生后，经喀左县交警队现场调查及勘查后作出公交认字（2016）第041902号道路交通事故认定书，王某某承担事故的主要责任，刘某某承担事故的次要责任。原告受伤后住进建平县医院及朝阳眼科医院，住院共计55天，花医疗费87152.90元。原告多次依据双方签订的“企业人员雇主责任险合作协议”，要求被告赔偿医疗费及伤残赔偿金等，但被告拒绝赔偿，无奈，原告就医疗费先行主张赔偿。请求：1、请求依法判决被告赔偿原告的医疗费限额6万元（庭审中原告同意在6万元中免赔200元）。2、被告承担本案诉讼费用及邮寄费。被告中国人民财产保险股份有限公司建平支公司未作书面答辩，庭审时辩称：1、原告公司在我公司投保雇主责任险条款为1999版。2、原告雇员刘某某因交通事故受伤，根据雇主责任险1999版第21条的规定，刘某某的损失数额应为减去肇事车辆交强险赔偿的10000.00元后余额按照责任比例（刘某某负次要责任）30%计算，23145.87元这是我公司应承担的赔偿数额。3、诉讼费我们承担。经审理查明：2016年2月26日原告喀左县中三家镇三十亩地金矿作为甲方与作为乙方的被告中国人民财产保险股份有限公司建平支公司签订《企业人员雇主责任险保险合作协议》，协议约定：雇主责任保险：员工人数以实际投保人员清单为准，每人医疗费用赔偿限额6万元，每人医疗费用免赔额为200元；特别约定：对甲方所支出的必要的、合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，我公司扣除200元免赔后100%赔付；除特别约定外，其他按条款规定执行；保险期限：自2016年2月27日零时起至2017年2月26日24时止；承保出单：保单签订的日期为2016年2月26日，乙方见费出单（以上摘录协议）。同时双方还就其他事项在协议中作出约定。同日原告公司办理了雇主责任保险（1999版）投保单；被告公司亦给原告公司出具了雇主责任保险（1999版）保险单。刘某某系原告公司雇员，被列入此次投保人员清单之内。2016年4月19日16时许，王某某驾驶农用三轮车，沿老豆线由西向东行驶至18km+400km处左转弯时候，与相对方向刘某某驾驶的两轮摩托车相撞，致刘某某受伤，双方车辆均无保险。（2016）041902号喀左县交警大队道路交通事故认定书认定：王某某负责事故的主要责任，刘某某负事故的次要责任。刘某某受伤后当日住进建平县医院治疗，诊断为：开放性颅脑损伤、脑挫裂伤、硬膜下血肿、气颅、右耳漏、颅骨骨折、鼻骨骨折、眶内壁骨折、上颌窦前壁骨折、面部广泛皮肤挫裂伤、左下颌骨骨折、眶下壁骨折、上颌骨骨折、左眼玻璃体积血。花医疗费73367.90元，于2016年6月13日出院，出院医嘱：遵眼科医嘱，去上级医院行左眼玻璃体切除术。2016年6月15日，刘某某到朝阳眼科医院诊治，诊断为：左眼玻璃体积血、颅面骨骨折术后。花医疗费13785.00元，于2016年6月24日出院。庭审中原、被告双方对刘某某是在下班途中发生的交通事故、此类事故包含在被告保险责任范畴之内无异议。被告争议所在即：1、按1999版保险条款，撞刘某某的车主应有交强险，交强险赔偿后，剩下的余额按照责任比例30%我公司予以赔偿。2、刘某某第二次住院没有转院手续，该住院费我们不同意赔偿。另查：1999版保险条款第十一条规定“在发生本保险单项下的索赔时，若另有其他保障相同的保险存在，不论该保险赔偿与否，保险人对医疗费、工伤津贴、诉讼费用仅负比例赔偿责任。”上述事实，有原、被告庭审时的陈述、喀左县交警大队（2016）041902号道路交通事故认定书、双方所签《企业人员雇主责任险合作协议》、《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》、雇员清单、刘某某的诊断书、病志、医疗费收据、用药清单、雇主责任保险单抄件、《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》、投保人声明、保险单、投保单在卷佐证，并经当庭质证，其所证明的事实，本院予以确认。本院认为：原、被告双方2016年2月26日所签《企业人员雇主责任险合作协议》系二者之间本着协商一致、遵循公平原则的前提下签订的，协议确定了各自的权利和义务，该保险合同合法有效。协议中所作特别约定〔即：对甲方（原告）所支出的必要的、合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，我公司（被告）扣除200元免赔后100%赔付〕使得原、被告主张对理赔应适用保险条款1999版还是2015版的争论不再必要；而被告对刘某某在朝阳眼科医院治疗费用提出的异议，因刘某某在建平县医院住院即花医疗费7万余元，已超出协议约定的医疗费用赔偿限额（赔偿限额6万元），且被告对刘某某在建平县医院的医疗费用不存有异议，故本院对被告提出的该异议不再作出评判；至于被告是否向王某某提出追偿，因与本案非属同一法律关系，应由被告自己决定是否另案主张权利。原告参加了保险，保险事故发生后被告理应及时予以理赔，在事实比较清楚、争议不大的情况下致原告通过诉讼主张权利极不妥当，原告的诉讼请求有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十八条、第十九条、第六十条、第六十五条四款、第一百一十四条二款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司建平支公司于本判决生效后十日内给付原告喀左县中三家镇三十亩地金矿保险金59800.00元。被告如不能按本判决确定的期限履行给付金钱义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审判员 刘 锋二〇一七年十月十一日书记员 崔丽颢 百度搜索“”