（2017）闽0824民初1767号
裁判日期: 2017-10-11
公开日期: 2018-04-11
案件名称
钟某与中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
武平县人民法院
所属地区
武平县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
钟某,中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第四十六条
全文
福建省武平县人民法院民 事 判 决 书（2017）闽0824民初1767号原告：钟某，男，2001年8月13日生，汉族，学生，住福建省武平县。法定代理人：钟新光（钟某之父），男，1971年8月18日生，汉族，农民，住福建省武平县。委托诉讼代理人：林红东，武平县中信法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司（以下简称人民财保龙岩分公司），住所地福建省龙岩市新罗区九一南路65号保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。主要负责人：邓斌，总经理。委托诉讼代理人：罗鹏，福建正廉律师事务所律师。原告钟某与被告人民财保龙岩分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年7月26日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告钟某的法定代理人钟新光、委托诉代理人林红东，被告人民财保龙岩分公司的委托诉讼代理人罗鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。钟某向本院提出诉讼请求：判令人民财保龙岩分公司赔偿钟某人身意外险保险金15891元。事实和理由：钟某为武平城郊中学学生，2016年8月31日，钟某在武平城郊中学通过人民财保龙岩分公司业务员向人民财保龙岩分公司投保了学生、幼儿意外保险，缴纳保险费100元，意外伤害医疗保险金额为3000元，住院医疗保险金额为80000元，伤残意外保险金额为20000元，保险期限一年。2017年4月7日1时5分，钟某乘坐张俊严驾驶的闽Ｆ×××××二轮摩托车在武平县平川镇联发中央公园小区门口与停在路面上的闽Ｆ×××××大货车发生碰撞，造成钟某受伤的交通事故。钟某的伤情诊断为“右肱骨中段闭合性骨折、右尺骨下段闭合性骨折、右膝关节损伤”，在武平县医院住院43天，出院医嘱：适当加强营养，继续注意休息三个月，待骨折愈合后行“右肱骨中段骨折内固定取出术”，费用约5000元。花去医疗费20091.95元。2017年7月10日，钟某的伤残等级经福建鼎力司法鉴定中心评定为十级伤残。根据人民财保龙岩分公司所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定，十级给付比例为10%，计算人民财保龙岩分公司应给付残疾保险金20000元×10%=2000元；根据《学生、幼儿意外伤害保险保险单》及保险条款的规定，意外医疗费用补偿门诊给付比例为80%，每次事故免赔100元，住院给付比例为70%，每次事故免赔200元，计算人民财保龙岩分公司应给付门诊费用（468.12元-100元）×80%=294元，住院费用（19623.83元-200元）×70%=13597元。三项合计15891元。保险事故发生后，钟某当即向人民财保龙岩分公司报案，此后，钟某向人民财保龙岩分公司提出索赔申请，人民财保龙岩分公司以钟某的损失应由对方肇事车方赔偿，损失能得到补偿，不重复赔偿为由拒绝赔偿保险金。钟某认为，意外伤害医疗保险的被保险人依保险合同取得赔偿是一种合同的法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债与约定之债之间是不同的法律关系。人民财保龙岩分公司若认为被保险人实际发生的医疗费中，根据法律、权益保障或其他保障计划已获得补偿部分，保险人不承担给付保险金责任，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情况下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到了说明义务负举证责任。《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）第二条规定：“根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”人民财保龙岩分公司以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，该约定条款不发生效力。其次，意外伤害保险条款2.5条责任免除中，也没有规定从侵权人处能得到赔偿，保险人责任免除。人民财保龙岩分公司辩称，根据附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款及附加学生、幼儿意外伤害残疾保险条款和钟某提交的学生、幼儿意外伤害保险单可以看出，投保人钟新光对被保险人钟某所投保的险种名称、保险合同的内容、保险责任、责任免除等相关条款内容已经知晓。附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款第2.1保险责任（1）条约定，对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包含任何商业医疗保险）保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例和门诊限额给付意外医疗保险金。又据保险条款第2.2条规定，本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包含任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿，保险人仅扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。本案钟某交通事故中的相关医疗费已经从其他保险公司及驾驶员中获得了全部赔偿，再诉求人民财保龙岩分公司承担赔偿责任没有任何理由，依合同条款规定不能予以支持。附加学生、幼儿意外伤害残疾保险条款第2.1条规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一，保险人按评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。而钟某没有提交其受伤的人身保险伤残程度等级的证据材料，钟某提供的依据《人体损伤致残程度分级》评定的伤残等级，与保险条款约定的有关伤残等级标准不符。钟某的诉求明显没有法律及合同依据，应予以驳回。本院经审理认定事实如下：钟新光为钟某在人民财保龙岩分公司投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险期间为2016年8月31日至2017年8月30日。保险内容为意外身故、残疾给付，保险金额20000元；意外医疗费用补偿，保险金额30000元，给付比例80%，每次事故、门诊限额300元，免赔100元。保险条款第2.1保险责任（1）条约定，对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包含任何商业医疗保险）保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例和门诊限额给付意外医疗保险金。第2.2条规定，本附加险合同适用补偿原则。保险条款中约定，《人身保险伤残评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2017年4月7日1时05分许，钟某乘坐张俊严驾驶的闽Ｆ×××××二轮摩托车在武平县平川镇联发中央公园小区门口与停在路面上的闽Ｆ×××××大货车发生碰撞，造成钟某受伤的交通事故。武平县公安局交通警察大队作出《事故认定书》，认定钟某无责任。事故发生后，钟某被送往武平县医院住院治疗43天，花去医疗费20091.95元其中门诊费用468.12元，住院费用19623.83元(含非医保费用2619.23元)。2017年7月10日，钟某委托福建鼎力司法鉴定中心对钟某的伤残程度进行鉴定。2017年7月14日，该中心依据《人体损伤致残程度分级》对钟某的伤残等级评定为十级伤残并作出《司法鉴定意见书》。以上事实，有当事人提供的武平县公安局交通警察大队《事故认定书》，武平县医院《门诊病历》、《出院记录》、《疾病证明书》、《门诊费用日清单》、《收费票据》、《住院费用汇总单》，《户口簿》，《就读证明》，《学生意外伤害保险单》，《福建鼎力司法鉴定中心司法鉴定意见书》，《意外伤害医疗保险条款》，《意外伤害残疾保险条款》以及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等证据在卷佐证。本院认为，钟新光为钟某向人民财保龙岩分公司投保学生、幼儿意外伤害保险，该保险合同关系成立并具有法律效力。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案《保险单》中未见足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志提示适用“补偿原则”之内容，因此该条款对本案投保人不产生效力，人民财保龙岩分公司以其有向投保人提供保险条款为由抗辩其履行了提示和明确说明义务，不能成立。且意外伤害保险属于人身保险，不宜适用“补偿原则”。故对人民财保龙岩分公司提出的本案应适用保险条款中规定的“补偿原则”的意见，本院不予采纳。但对其提出的应依保险合同规定的医疗费用赔偿范围核定赔偿金额的意见，本院予以采纳。据此，人民财保龙岩分公司应赔偿钟某医疗保险金为门诊费用（468.12元-100元）×80%=294.5元，住院费用（19623.83元-2619.23元-200元）×70%=11763.2元。又因人民财保龙岩分公司对保险条款中规定的《人身保险伤残评定标准》未在《保险单》中提示和明确说明，还因其虽对适用《人体损伤致残程度分级》评定钟某十级伤残提出异议但未申请重新鉴定，本院认定钟某构成十级伤残，对其提出的人民财保龙岩分公司应赔偿其残疾保险金2000元(20000元×10%)的请求，予以支持。综上所述，对钟某的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起十日内赔偿钟某意外伤害保险金14057.7元。二、驳回钟某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费151元，减半收取计75.5元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担65.5元，钟某负担10元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。审判员 朱 秋 明二〇一七年十月十一日书记员 李清连（代）附注：主要法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 来自