吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）吉04民终550号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司，住所吉林省辽源市龙山区。
主要
负责人：张东哲，该公司总经理。
委托诉讼代理人：原丽娜，该公司法律顾问。
被
上诉人（原审原告）：东丰县大阳镇影壁山卫生院，住所吉林省东丰县。
法定代表人：潘赫，该院院长。
委托诉讼代理人：毕精华，吉林达信律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司（以下简称太平洋保险辽源支公司）因与被上诉人东丰县大阳镇影壁山卫生院（以下简称影壁山卫生院）保险纠纷一案，不服吉林省辽源市龙山区人民法院（2017）吉0402民初974号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。太平洋保险辽源支公司的委托诉讼代理人原丽娜、影壁山卫生院的法定代表人潘赫及委托诉讼代理人毕精华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋保险辽源支公司上诉请求：撤销原判，改判太平洋保险辽源支公司不承担保险理赔责任。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，该事故不属于合同中约定的保险责任。1.保险合同第三条是关于保险责任条款的约定，是保险合同必备条款，一审法院认定第三条无效，则整个合同无效，也就不存在保险责任了。该条款并非免责条款，也非保险公司附加的其它限制而排除了被保险人的法定权利。该条款仅仅是约定了什么是保险责任，没有违反法律规定，应为有效。2.根据《医疗事故处理条例》第二十条、第二十一条规定，对于医疗事故的鉴定必须由地方医学会组织，而医学会出具的鉴定结论为不属于医疗事故。合同中虽没有直接约定医疗事故的鉴定机构，但约定按照《医疗事故处理条例》赔偿，因此合同中对于医疗事故的认定是有约定的。即使没有约定，也应按法律规定处理。3.即使属于保险责任，因赔偿金额超过保险限额，也应以保险限额10万为基础，扣除赔偿金额的5%即5000元。影壁山卫生院向一审法院起诉请求：判令太平洋保险辽源支公司立即支付理赔款17.53万元，按照中国人民银行同期贷款利率承担违约责任。一审法院认定事实：2013年12月31日，影壁山卫生院在太平洋保险辽源支公司处投保医疗机构执业责任保险。保险单载明：保险期间为2014年1月1日0时起至2014年12月31日24时止；理赔采用期内索赔制，追溯期0个月；每次事故绝对免赔额为人民币2000.00元或损失金额的5%，两者以高者为准；特别约定保险赔偿限额为每次事故每人赔偿限额为10万元，累计赔偿限额20万元。影壁山卫生院当日交纳保险费5080.00元。《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》有如下约定：“第三条：在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。第七条：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（四）精神损害赔偿；（六）保险单中载明的应由被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）。第二十四条：保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。第三十一条：被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。在“释义”部分载明：除另有约定外，本合同中的下列词语具有如下含义：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”保险单约定影壁山卫生院的医务人员为杨增才、孙艳秋等九人。2014年3月25日，患者隋欣彤到影壁山卫生院处注射乙肝疫苗，影壁山卫生院医务人员孙艳秋为其注射。2014年4月7日，隋欣彤出现发烧症状，右臂活动受限。2014年4月8日，隋欣彤到梅河口市妇幼保健院住院治疗6天。2014年4月14日，隋欣彤转诊到吉林大学第一医院治疗。在治疗过程中隋欣彤右臂注射疫苗位置出现脓肿，经诊断为：右上臂囊肿，给予抗感染治疗及右上臂切开引流，局部炎症得到控制，并于2014年4月24日出院，出院前拍片显示骨密度低。因隋欣彤未最终治愈，2014年5月4日，隋欣彤又在东丰县医院拍片检查，诊断为慢性骨髓炎，随即隋欣彤又到吉林大学第一医院骨科治疗。2014年5月29日，隋欣彤去中国医科大学盛京医院门诊治疗，给予外展支架固定。2014年10月27日，隋欣彤再次去盛京医院就诊，诊断为：右肱骨慢性骨髓炎半病理骨折，入院完善相关检查。2014年11月6日，隋欣彤在全麻下行右肱骨慢性骨髓炎病灶清除VSD填充、外固定术。2014年11月27日，隋欣彤在全麻下行右肱骨骨缺区抗生素骨水泥填充术，两次手术过程顺利，并于2014年12月2日出院。隋欣彤诉影壁山卫生院至东丰县人民法院，该案在审理过程中，经隋欣彤申请，吉林同信司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：
一、被鉴定人隋欣彤在东丰县大阳镇影壁山卫生院注射乙肝疫苗造成右臂伤残后果存在因果关系。
二、隋欣彤右上臂损伤后果构成十级伤残。经隋欣彤申请，吉林公正司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为东丰县大阳镇影壁山卫生院的责任程度为完全责任。东丰县人民法院经审理后，于2016年12月2日作出（2016）吉0421民初604号民事判决，判决影壁山卫生院赔偿隋欣彤各项损失人民币175,387.00元，包括医疗费43,056.05元、残疾赔偿金21,560.24元、交通费5,000.00元、住院伙食补助费5,200.00元、精神损害抚慰金5,000.00元、住院期间护理费6,452.16元、护理费77,318.56元、鉴定费6,800.00元、营养费5,000.00元。2016年12月8日，影壁山卫生院将上述赔偿款全部向隋欣彤支付完毕。2016年12月13日，影壁山卫生院向太平洋保险辽源支公司请求赔偿并提交了相关索赔材料，但太平洋保险辽源支公司拒绝赔偿保险金。一审法院认为，本案主要涉及以下两方面问题：
一、关于太平洋保险辽源支公司应否承担保险理赔责任问题。
本院认为，太平洋保险辽源支公司应当承担医疗机构执业责任保险的理赔责任。具体评判如下：第一、影壁山卫生院在太平洋保险辽源支公司处投保医疗机构执业责任保险，太平洋保险辽源支公司向影壁山卫生院签发了保险单，太平洋保险辽源支公司与影壁山卫生院就保险险种、理赔限额、保险期限等内容进行了明确约定，双方间的保险合同关系依约成立，是双方真实意思表示，合法有效。第二、关于本案是否超过保险理赔期间的问题。本案患者隋欣彤于2014年3月25日前往影壁山卫生院处就诊，故应认定本案人身损害事实发生在保险期间内。保险事故发生在保险期内，2016年12月2日东丰县人民法院作出民事赔偿判决，最终赔偿的时间为2016年12月8日，即影壁山卫生院的赔偿责任在2016年12月2日确定，在影壁山卫生院2017年4月提起本案诉讼，影壁山卫生院索赔未超过诉讼时效。第三、关于保险合同中约定在保险期内提出理赔的条款是否有效的问题。双方保险条款第三条约定“患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿”。由于保险条款属于格式条款，《中华人民共和国保险法》第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被投保人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”因医疗事故行为的发生与其损害结果的显现往往存在一定的时间跨度，而且两者之间的因果关系通常要经过专业机构的鉴定才能予以认定，故本案保险合同第三条中有关医疗事故的发生与患者向医院索赔必须在同一年度之内的约定属于加重影壁山卫生院责任，应为无效，对影壁山卫生院不具有约束力。影壁山卫生院向患者隋欣彤应负的赔偿责任发生在承保期间，影壁山卫生院在诉讼时效期间内向太平洋保险辽源支公司提出理赔要求不违反法律规定。故太平洋保险辽源支公司提出因患者在保险期间内没有向影壁山卫生院提出人身损害赔偿的请求，太平洋保险辽源支公司不应理赔的主张依据不足，本院不予采纳。第四、关于本案是否属于双方约定的医疗事故问题。双方保险条款“释义”部分约定“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”吉林公正司法鉴定所作出的司法鉴定意见书中已经认定隋欣彤右上臂感染致骨髓炎的后果是由于影壁山卫生院在接种疫苗的过程中无菌操作不当引起，其责任程度为完全责任，说明影壁山卫生院的医务人员在医疗活动中，违反了诊疗护理规范、常规，过失造成患者隋欣彤人身损害，发生事故。其次，双方并未在合同中约定医疗事故必须以医学会的鉴定为准。影壁山卫生院造成患者损害并承担责任符合责任保险理赔范围。故太平洋保险辽源支公司应承担本案的保险理赔责任。第五、根据《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第二十四条关于“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式”的规定来看，保险人只要在被保险人具备在前述四项条件之一的情况下，就应当履行其保险责任。在东丰县法院审理的隋欣彤诉影壁山卫生院一案中，经鉴定机构鉴定，影壁山卫生院责任程度为全部责任，隋欣彤在影壁山卫生院注射乙肝疫苗造成右臂十级伤残的后果有因果关系，影壁山卫生院对患者的赔偿责任已经人民法院作出的判决确认，且已按判决确定的赔偿责任全部履行完毕，符合前述《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》“人民法院判决”作为赔偿基础的约定，太平洋保险辽源支公司应当依约予以理赔。综上，太平洋保险辽源支公司应当承担医疗机构执业责任保险的理赔责任。
二、关于太平洋保险辽源支公司应支付保险金数额问题。影壁山卫生院赔偿给患者隋欣彤各项损失人民币175387.00元，包括医疗费43056.05元、残疾赔偿金21560.24元、交通费5000.00元、住院伙食补助费5200.00元、精神损害抚慰金5000.00元、住院期间护理费6452.16元、护理费77318.56元、鉴定费6800.00元、营养费5000.00元。以赔偿项目中按照保险合同的约定精神损害抚慰金5000.00元、鉴定费6800.00元不在理赔范围之内，应予扣除，即理赔范围内的损失金额为163587.00元；因影壁山医院与太平洋保险辽源支公司约定每次事故绝对免赔额为人民币2000.00元或损失金额的5%，两者以高者为准，按上述损失金额163587.00元计算免赔额为8179.35元，此款应予以扣除，余额为155407.65元，已经超过双方特别约定保险赔偿限额为每次事故每人赔偿限额为10万元，故太平洋保险辽源支公司应支付影壁山卫生院保险金10万元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条、第六十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：“一、被告太平洋保险公司于本判决生效后五日内给付原告影壁山卫生院保险金人民币100000.00元，并按中国人民银行同期贷款利率支付利息，利息自2017年4月13日计算至保险金实际给付之日止。
二、驳回原告影壁山卫生院其他诉讼请求。”本院二审期间，影壁山卫生院依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审查，该证据与待证事实无关联性，不予采信。一审法院认定的事实基本属实，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点是太平洋保险辽源支公司应否承担保险责任及保险限额及免赔额/免赔率计算方法的问题。1.太平洋保险辽源支公司与影壁山卫生院之间的保险合同关系合法有效，本案所涉事故是否属于保险责任范围内的保险事故，应当根据双方之间的保险合同条款确定。在本案中，双方对于保险条款指向内容产生争议。依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，鉴于保险条款是太平洋保险辽源支公司提供的格式条款，且该条款载明人民法院判决是赔偿责任的基础，保险条款中关于医疗事故的释义部分也未明确事故需由医学会认定，故依照上述规定对于保险责任的具体范围应当作有利于被保险人影壁山卫生院的理解。影壁山卫生院认为本案属于保险责任的主张，应当予以支持。2.依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”故关于保险限额及免赔额/免赔率计算方法的条款，属于免除保险人责任的条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，太平洋保险辽源支公司应当向影壁山卫生院出具保险单并附保险条款，向影壁山卫生院说明合同的内容，对于其中的免责条款还负有提示及明确说明义务，由于太平洋保险辽源支公司并未提供证据证明履行了上述义务，故其主张的保险限额及免赔额/免赔率计算方法的条款对影壁山卫生院不产生效力。原审判决判项未使用当事人全称，但不影响实体结果。综上所述，太平洋保险辽源支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1903元，由中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司负担。本判决为终审判决。
审判长 王诣渊
审判员 王成忠
审判员 王 涛
二〇一七年七月七日
书记员 宿宏岩 关注公众号“”