广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终2003号
上诉人（原审被告）：梁丽琼，住广东省广州市荔湾区。
委托代理人：梅雪莲，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
被
上诉人（原审原告）：广州市中医医院，住所地广东省广州市荔湾区。
法定代表人：黄德弘，该医院院长。
委托代理人：温清秀，北京大成（广州）律师事务所律师。
委托代理人：谭轩盈，北京大成（广州）律师事务所实习律师。
上诉人梁丽琼因医疗服务合同纠纷一案，不服广东省广州市荔湾区人民法院（2016）粤0103民初5372号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：梁丽琼因××反复肛门旁肿痛伴流脓水半年”到广州市中医医院（下称市中医院）门诊就诊，市中医院于2010年5月18日拟××肛瘘”将其收入肛肠科住院治疗，入院诊断为：中医诊断肛瘘（湿热下注）、混合痔，西医诊断肛瘘、混合痔。入院时，梁丽琼向市中医院支付住院押金3000元。2010年5月19日，市中医院予梁丽琼腰硬联合麻醉下行肛瘘切除、痔注射术、痔套扎术。××患者各项生命体征平稳。术后梁丽琼出现发热，市中医院考虑为术后吸收热，继续予抗感染、退热、心电监护、吸氧等对症治疗。术后第二天，梁丽琼诉双下肢麻痹。术后第三天，梁丽琼诉不能行走、遗尿。市中医院请麻醉科、神经科及针灸科会诊协助诊断治疗。同年5月22日行腰椎全段、骶尾椎螺旋CT平扫＋三维重建检查，诊断意见：腰3/4、腰4/5椎间盘向后方突出；腰椎轻度退行性变；骶尾椎未见异常；腰椎椎管内积气。同年5月26日（术后第7天）肌电图检查示：=、左胫前肌肌电图示神经源性损害；左股神经、右股神经、左腓神经损害（以运动支为主）。同年6月2日梁丽琼于广州医学院第三附属医院行腰椎MRI平扫＋增强、胸椎MRI平扫＋增强检查示：胸6至腰段椎管改变，考虑椎管感染，脊膜炎并波及马尾；L4/5椎间盘变性、膨出。同日转入市中医院神经内科诊治，转入诊断为：中医诊断1.痹证（气滞血瘀）2.肛瘘（湿热下注）；西医诊断1.马尾神经综合症？2.泌尿系感染3.肛瘘、混合痔术后。转入后行腰椎穿刺，取脑脊液送检，予营养神经、激素冲击、抗感染、护胃、护肝、改善循环、通便等对症支持治疗。同年10月12日梁丽琼于中山大学孙某纪念医院行胸椎MR平扫＋增强、腰椎MR平扫＋增强检查示：(L1-S3椎体水平）椎管内病变，考虑炎性病变（肉芽肿形成），对比2010一6一2外院MR片，病灶范围较前缩小；骶骨棘突背面软组织内不规则形异常强化区，炎性病变可能性大。住院期间，市中医院多次请外院（广州市红十字会医院、广州医学院第二附属医院等）专家会诊协助诊治，建议继续营养神经等治疗。2011年9月30日，国信联合律师事务所作为市中医院的常年法律顾问，受市中医院委托指派律师就拖欠医疗费事宜致函梁丽琼：××据委托人所述：……自你住院后，你除了入院时交付押金3000元后再无缴纳医疗费，委托人多次催促未果。本律师认为：……你拖欠医疗费的行为已经构成违约。因此，你应当在收到本函件后10日内办理以下事宜1.缴纳拖欠医疗费用；2.办理出院事宜……”梁丽琼已经收到上述函件及其附件2010年5月18日至2011年9月29日期间的《广州市中医医院费用明细汇总清单》，并在本案中作为证据提供。梁丽琼一直在市中医院进行康复治疗，直至2013年2月8日出院，共住院997天。出院诊断：圆锥马尾神经综合症；泌尿系感染；肛瘘、混合痔术后；摩擦性水泡；药物性肝损害；左下肢静脉血栓形成；甲状腺功能亢进；菌血症；带状疱疹；血脂异常。梁丽琼出院时，医疗费尚未结算，为此梁丽琼于出院当天书写了一份书面材料给市中医院，内容为：××病患梁丽琼在广州市中医医院治疗时间为2010年5月18日至2013年2月8日，已交手术定金叁仟元正，住院费用未结算。”2016年8月25日，市中医院致函梁丽琼：××你于2010年5月18日入住我院，2013年2月8日出院，住院总天数为997天，因此产生医疗费用共计人民币241694.77元。因你在2011年就我院提供的医疗服务提起诉讼，需等待法院裁决，同时，考虑到你出院时的经济情况及你提出的暂缓结算上述医疗费用的要求，我院出于人道主义考虑，从2013年2月8日开始对你应支付的上述医疗费用给予宽限期……我院就上述医疗费用给予你的宽限期在本函发出之日届满，请你在收到本函后的7天内前来我院结算医疗费。扣除你入院时已经缴纳的押金人民币3000元，你应支付的医疗费总额为人民币238694.77元……”市中医院为证明已经该函件送达给梁丽琼，提供了EMS快递单及邮件查询打印件予以证明，快递单显示邮件内为××医疗费结算通知函”，收件人为梁丽琼，收件地址为广州市荔湾区荷溪三约二巷16号；查询打印件显示该快递单号的邮件投递并签收，签收人为他人收。梁丽琼对上述证据的真实性不予确认，认为属于市中医院的单方行为，不具有合同效力，且否认有收到上述函件。本案市中医院主张的医疗费包括梁丽琼住院期间的麻醉费、手术费、床位费、检查费、检验费、护理费、治疗费、药费等共计241694.77元，其中市中医院为梁丽琼提供Ⅱ级护理服务920天（2010年5月18日至同年5月23日，2010年8月9日至2013年2月8日）、Ⅰ级护理78天（2010年5月23日至2010年8月9日），为此提供了梁丽琼住院期间的《广州市中医医院费用明细汇总清单》及相关的病历档案材料予以证明；该金额扣除梁丽琼已交的3000元住院押金后，市中医院要求梁丽琼支付238694.77元。梁丽琼对市中医院提供的《广州市中医医院费用明细汇总清单》及2011年后未经查封的病历档案的真实性均不予确认，并提供了一份2010年5月18日至2011年9月29日期间的《广州市中医医院费用明细汇总清单》，认为清单写明医疗费用自付部分金额为28509.07元，梁丽琼只对该金额承担责任。原审法院认为，虽然市中医院提供的《广州市中医医院费用明细汇总清单》及病历档案材料属于单方制作的材料，但是医疗服务合同属于特殊性质的合同，不可能把在履行医疗服务过程中发生的一切细节一一加以约定，医方的收费标准、收费项目、病历档案均有相关的法律法规及行业规范加以约束，且每天均向患者公开，患者如有异议可随时提出。现梁丽琼以上述证据是医方单方制作为由对其提供的该证据提出异议，没有确切、充分的理由，原审法院不予采纳；梁丽琼提供的2010年5月18日至2011年9月29日期间的《广州市中医医院费用明细汇总清单》与市中医院提供的《广州市中医医院费用明细汇总清单》不是同一个期间的费用汇总，因此梁丽琼提供的证据不能推翻市中医院提供的《广州市中医医院费用明细汇总清单》的证明力。据此，市中医院提供的梁丽琼住院期间的《广州市中医医院费用明细汇总清单》及相关的病历档案材料相互印证，在没有违反法律法规及没有相反证据推翻的情况下，原审法院对其证明力予以认可。此外，市中医院主张会诊费800元，包括医方于2010年6月23日向广州市医学院第二附属医院垫付梁丽琼患马尾神经综合症请该院高某医生协助诊疗而产生的会诊交通费500元，2010年9月26日向广州市红十字会医院垫付梁丽琼痔疮手术后下肢感觉减退请该院王某主任医师会诊的费用300元。市中医院为此提供了会诊出诊单、会诊记录、付款通知单及签名报销表予以证明，出诊单分别盖有广州市医学院第二附属医院和广州市红十字会医院的医务科公章，会诊记录及付款通知单记载的事由与市中医院陈述的事实一致，签名报销表分别有高某医生和王某医生的签名。梁丽琼对上述证据的真实性不予确认，认为一直在市中医院治疗，不清楚会诊情况。原审法院认为，上述证据均为原件，可相互印证，虽然梁丽琼不予确认，但没有提供反证予以推翻，因此原审法院对上述证据的证明力予以认定，足以证明市中医院陈述的为治疗梁丽琼马尾神经综合症等继发性疾病实际产生了会诊费用800元的事实。本案庭审过程中，经原审法院询问，市中医院认为其主张的医疗费中，治疗原发性疾病即梁丽琼入院诊断的××肛瘘、混合痔”的费用为6055.65元，包括2010年5月18日至19日的麻醉及手术费用5869.65元、2010年5月18日至20日的床位费129元（每天43元）和住院检查费9元（每天3元）、2010年5月18日至23日的Ⅱ级护理费48元（每天8元），剩余费用均为治疗马尾神经综合症等继发性疾病产生的医疗费。为此提供了2010年5月18日至同年5月20日费用明细清单、麻醉及手术记录单等材料予以证明。梁丽琼对该证据的真实性不予确认。对于哪些费用属于治疗其原发性疾病的，梁丽琼认为无法分辨，故对市中医院陈述的金额不予确认，但明确不申请进行司法鉴定。原审法院认为，梁丽琼入院诊断为××肛瘘、混合痔”，并于2015年5月19日进行手术治疗，因此市中医院主张治疗梁丽琼的原发性疾病的费用是发生在2010年5月18日至19日期间的麻醉及手术费用5869.65元、2010年5月18日至20日的床位费129元（每天43元）和住院检查费9元（每天3元），以及2010年5月18日至23日提供Ⅱ级护理的护理费48元，合法合理，且该金额有2010年5月18日至同年5月20日费用明细清单、麻醉及手术记录单等材料予以证实，原审法院予以采信。梁丽琼对该金额有异议，但又明确不申请司法鉴定，原审法院对其意见不予采纳。另查，原审法院于2011年9月28日受理梁丽琼诉市中医院医疗损害责任纠纷一案，该案中，梁丽琼根据广东南天司法鉴定所的司法鉴定结论，认为市中医院对其医疗过程中存在过错，与其损害结果之间存在因果关系，过错参与度为100%，为此请求市中医院返还其医疗费3000元，赔偿其误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、××赔偿金、被抚养人生活费、××辅助器具费、后续治疗费、生活护理费、精神损害抚慰金等。该案审理过程中，原审法院根据市中医院的申请，依法委托中山大学法医鉴定中心进行了医疗损害鉴定。2016年5月原审法院收到中山大学法医鉴定中心出具的穗司鉴16010010201179号鉴定意见书，其中分析说明内容为：1.肛瘘是肛管或直肠与会阴相通的慢性感染性通道，其内口多位于齿状线附近，少数位于直肠，故有肛管直肠瘘之称，外口都位于肛周皮肤，管壁为增厚的纤维组织，管腔表面是肉芽组织，瘘管经久不愈，是常见的肛管直肠疾病。肛瘘很难自愈，多需手术治疗。其方法较多，如肛瘘切开术、切除术、剜除术、肛瘘挂线治疗法等。选择何种手术为宜，应根据肛瘘是否累及肛管括约肌，或累及括约肌的多少而定。无论选择何种手术，其原则是在有效治疗肛瘘的同时，应尽量不损伤肛管括约肌，以免肛门失禁。痔是最常见的肛肠疾病。任何年龄都可以发病，随着年龄的增长，发病率增高。其治疗方法包括一般治疗、注射治疗、红外线凝固疗法、胶圈套扎疗法、手术治疗等等，其中注射疗法和胶圈套扎疗法成为治疗的主要手段。根据鉴定材料中梁丽琼的病史、体征、体格检查结果、肛镜检查结果，明确梁丽琼患有肛瘘、混合痔，医方诊断准确；医方采用的治疗方案及方法亦是当时及现阶段的主要治疗方法，故××梁丽琼疾病的诊断和治疗方法准确，不存在过错。2.局麻、骶管麻醉、鞍麻可任选一种。腰-硬联合麻醉也应用在痔、瘘手××，是一种常用的麻醉方式。而在国外，有些学者主张用全麻，认为硬膜外麻醉和骶管麻醉是被禁忌的。普鲁卡因是酯类局部麻醉药。布比卡因属于酰胺类局麻药。过敏反应又称变态反应，属于抗原-抗体反应。病人轻者仅见皮肤斑疹、风疹块或血管性水肿，重者表现为呼吸道黏膜水肿、支气管痉挛、呼吸困难，甚至发生肺水肿或循环衰竭而危及生命。关于麻醉方式的选择，虽然国外有部分学者提出禁用椎管内麻醉和骶管麻醉的观点，但是，就我国而言，椎管内麻醉一直是肛肠外科常用的麻醉方式之一，故根据鉴定材料，医方选择椎管内麻醉的方式，不存在过错。仔细审阅被鉴定材料中的麻醉记录，穿刺部位、置管位置均符合诊疗规范，不存在过错。关于麻醉药物过敏导致梁丽琼目前后果的观点，梁丽琼对普鲁卡因过敏，医方采用布比卡因，两种药物不属于同一类药物，且布比卡因在临床实践中亦是常用药物，医方采用布比卡因代替普鲁卡因符合诊疗规范，不存在过错。同时，就事实本身而言，梁丽琼在麻醉、手术的过程中，并未发生过敏反应。故鉴定人对麻醉药物过敏导致梁丽琼目前后果的观点，不予认可。3.中等以上手术的病人术后可有不同程度的发热（变化在1.0左右）,持续时间3-6天，不用特殊处理即可自行消退。若体温升高明显，持续时间较长，就应该查找原因，可能是感染、致热原、脱水等所致。术后24小时内的发热，常是代谢或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。如体温高于38.6℃；白细胞计数高于10×109/L及血清尿素氮大于或等于5mmol/L，三项同时存在，几乎100％是细菌感染。椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。前者表现为局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热。后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。引起椎管内阻滞并发感染的危险因素包括：(1）潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病；(2）穿刺部位的局部感染和长时间导管留置；(3）激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。椎管内阻滞感染并发症的预防措施包括：(1）麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议使用一次性椎管内阻滞材料；(2）理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险，是××患者个体化的利弊分析；(3）除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不建议采用椎管内阻滞；(4）对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗生素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻），可以施行脊麻，但对这类患者是否可以留置硬膜外腔导管或鞘内导管仍存在争议；(5）对在椎管穿刺后可能存在轻微短暂菌血症风险的患者（如泌尿外科手术等），可施行脊麻；(6）硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的风险，但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。椎管内阻滞感染并发症的治疗措施包括：(1）中枢神经系统感染早期诊断和治疗是至关重要的，即使是数小时的延误也将明显影响神经功能的预后；(2）浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍，其治疗需行外科引流和静脉应用抗生素。马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，以S2-4损伤引起的临床表现为主，如不同程度的会阴部感觉消失，大便失禁及尿道括约肌麻痹，严重者大小便失禁。当L5-S1受累时可表现为鞍型感觉障碍。进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍，膝跳反射、足底反射也可减弱或消失。马尾综合征临床表现比较复杂，主要表现为鞍区感觉、括约肌功能、性功能三大障碍。鞍区感觉缺失是临床的首发症状，亦为临床早期诊断的指标，括约肌和性功能障碍预示马尾神经有较严重的损害，症状和体征对称出现，一旦在椎管内阻滞麻醉作用消退后出现鞍区感觉障碍考虑有马尾综合征的可能。根据鉴定材料，无法排除梁丽琼术前存在椎管内感染危险因素（潜在感染）的可能；术后发热，体温上升幅度较高；白细胞计数及中性粒细胞计数升高；肛门检查未发现局部炎症的表现；应用抗菌素后，体温得到控制；脑脊液细菌培养虽然阴性，但考虑到脑脊液检查的时间及脑脊液检查结果，依然不能排除椎管内感染的可能性；影像学检查结果对椎管内感染的支持；综合考虑以上因素，本案鉴定人倾向于，梁丽琼的目前后果为椎管内感染导致。根据鉴定材料，医方在实施椎管内麻醉时，穿刺的部位、置管的位置、方向、长度；麻醉药物的浓度、比重等均符合诊疗规范；医方使用的穿刺器械多为一次性医疗器械；以上因素不支持梁丽琼的目前后果为麻醉药物的毒性导致。回顾医方的诊疗经过，梁丽琼20**年5月19日手术，2010年5月20日出现体温升高且退热效果不佳，如及时行血常规及其他感染指标检查，如更早拔出PCEA泵则更为慎重；2010年5月22日CT检查排除了血肿脓肿等病变，如及时行MRI检查，亦有可能对椎管内感染早日发现；故医方上述诊疗措施，存在瑕疵。医方以上瑕疵导致梁丽琼椎管内感染痊愈的可能性降低，和梁丽琼的目前后果存在因果关系。但是必须考虑椎管内感染甚为少见，且和麻醉药物毒性反应甚难区分，且本案发生（甚至到今天）时，对椎管内麻醉并发症的认知，医疗行业尚有很多未明朗之处。综上所述，××患者的诊疗过程存在瑕疵，其瑕疵和患者的目前后果存在因果关系；综合考虑到医疗认知的时间性，高风险性，以及不确定性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力为轻微因果关系（参与度1％-20%），建议过错参与为20％左右（供法庭参考）。鉴定意见：1.××患者的诊疗过程存在瑕疵。2.××患者目前后果之间存在因果关系；原因力大小为轻微因果关系；过错参与度拟20％左右为宜（供法庭参考）。该起医疗损害责任纠纷案一审过程中，市中医院、梁丽琼对上述医疗损害鉴定意见均有异议。梁丽琼申请鉴定人出庭作证。鉴定人出庭接受了市中医院、梁丽琼双方的质询。梁丽琼在本案中将上述中山大学法医鉴定中心出具的穗司鉴16010010201179号鉴定意见书以及其自行委托的广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见书作为证据提供，认为中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见仅是前案采纳的鉴定意见，应根据广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见，由市中医院对其医疗行为承担100%的过错责任；市中医院对上述证据的关联性不予确认，认为本案是合同之诉，与前案的侵权之诉相互独立，且广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见书是梁丽琼自行委托，完全不专业，有重大缺陷。经审查，首先，中山大学法医鉴定中心出具的穗司鉴16010010201179号鉴定意见书由医患双方协商一致选择鉴定机构并由原审法院在前案中依法委托鉴定机构作出，程序合法，其分析理据充分，原审法院在本案中对该证据依法予以认定；其次，因市中医院在对梁丽琼实施医疗行为即履行医疗服务合同过程中存在过错，导致梁丽琼的损害结果出现，属于违约行为与侵权行为的竞合，故原审法院对市中医院认为该证据与本案无关的质证意见不予采纳；最后，由于中山大学法医鉴定中心作出的鉴定意见与广东南天司法鉴定所作出的鉴定意见不一致，而原审法院根据医患双方的意见依法委托鉴定所作的鉴定意见书证明力大于梁丽琼自行委托鉴定所作的鉴定意见书，故原审法院对广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见书不予采纳。2016年7月20日，原审法院作出（2011）穗荔法民一初字第1800号民事判决书，认定涉案医方在对患者的医疗行为存在过错，综合考虑案件成因以及过错程度，市中医院应对梁丽琼在本次医疗损害给其造成的损失承担20%的赔偿责任，因此判决市中医院向梁丽琼赔偿医疗费（按3000元的20%计算）、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、××辅助用具费、后续治疗费、精神损害抚慰金合计144689.71元，市中医院向梁丽琼支付××赔偿金60385.8元、被抚养人生活费3695.32元，驳回梁丽琼其他诉讼请求。判后，市中医院不服判决，上诉至广东省广州市中级人民法院，广东省广州市中级人民法院于2016年11月23日作出（2016）粤01民终13576号的民事判决：驳回上诉，维持原判。关于梁丽琼医保待遇的问题。梁丽琼为证明其享受社会医疗保险待遇，提供了2010年5月18日至2011年9月29日期间的《广州市中医医院费用明细汇总清单》，该清单显示自付金额为28509.07元，公费金额为154669.53元；梁丽琼又当庭提供了《个人医疗保险缴费历史汇总表》，显示梁丽琼的职工社会医疗保险缴费期间为2001年12月至2008年7月、2011年6月至2011年11月、2013年4月，住院和特殊门诊基本医疗保险缴费期间为2008年8月至2011年5月。市中医院质证认为，对2010年5月18日至2011年9月29日期间的《广州市中医医院费用明细汇总清单》真实性和合法性无异议，关联性有异议，《个人医疗保险缴费历史汇总表》则已过举证期限，证据不合法；由于梁丽琼社保缴费出现中断，故即使梁丽琼结算时配合办理，也无法享受医保待遇。原审法院认为，2010年5月18日至2011年9月29日期间的《广州市中医医院费用明细汇总清单》虽然有写公费金额部分，但因该清单并非医疗费用的最终结算依据，且不是社会医疗保险管理部门出具的材料，故无法证明梁丽琼可享受医疗保险待遇的事实。虽然《个人医疗保险缴费历史汇总表》则已过举证期限，但是该证据与本案待证事实有重大联系，原审法院对其证明力依法予以审查，该证据是广州市医疗保险服务管理局出具的原件，在市中医院无反证推翻的情况下，原审法院对该证据予以认定，可证明梁丽琼在住院期间部分时间段参加了社会医疗保险，部分时间停缴了医保费用。原审法院认为，梁丽琼为治疗××肛瘘、混合痔”在市中医院住院治疗，双方之间形成了医疗服务合同关系。自2010年5月18日至2013年2月8日期间，梁丽琼一直在市中医院治疗，市中医院已为患者梁丽琼提供了医疗服务，故梁丽琼应承担支付相应服务费用的义务。关于梁丽琼应承担的费用金额问题。首先，梁丽琼认为其参加了职工医保，享有社会医疗保险待遇，市中医院应当直接向医保管理部门扣取公费部分医疗费。对此，根据《社会保险法》第三十条第一款第二项的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，现由于梁丽琼与市中医院之间对医疗损害责任及医疗费用的负担存在纠纷，故在市中医院应承担的医疗费用尚未确定的情况下，梁丽琼住院期间产生的医疗费用中哪些部分属于基本医疗保险基金支付的范围无法确定，因此原审法院对梁丽琼的该答辩意见不予采纳。梁丽琼可以先行办理自费结算，待市中医院的支付责任确定后另行向社会保险经办机构主张应由基本医疗保险基金支付的部分。其次，梁丽琼认为市中医院在诊疗过程中存在过错，导致其术后无法行走，大小便失禁等现象，经诊断为马尾神经综合症，根据其自行委托的广东南天司法鉴定所的鉴定意见，市中医院应对其医疗行为承担100%的过错责任，即使按医疗损害责任纠纷案件中法院采纳的中山大学法医鉴定中心的鉴定意见，市中医院也应对其医疗行为承担20%的过错责任。对此，如前所述，原审法院采纳的是中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书，且该意见已经被原审法院在前案中依法采纳并经二审维持，故原审法院根据中山大学法医鉴定中心所作的司法鉴定结论，认定市中医院在对梁丽琼提供医疗服务的过程中存在过错，已经构成违约，应承担赔偿梁丽琼损失的20%的违约责任，即市中医院应承担梁丽琼除治疗原发性疾病外的其他医疗费用的20%；而治疗原发性疾病的医疗费部分是市中医院为梁丽琼提供医疗服务而产生的合同对价，不属于违约所造成的损失，应由梁丽琼自行承担。再次，市中医院为治疗梁丽琼马尾神经综合症等继发性疾病实际支出的会诊费用800元属于梁丽琼除治疗原发性疾病外的其他医疗费用，应由梁丽琼自行承担80%。最后，由于梁丽琼在（2011）穗荔法民一初字第1800号医疗损害责任纠纷案中主张由市中医院承担其入院时交纳的住院押金3000元，且在前案中依法作为市中医院应承担部分责任的医疗费用进行处理，故根据一事不再理原则，本案应将该3000元在除治疗原发性疾病外的其他医疗费用中予以剔除。综上，梁丽琼应向市中医院支付的医疗费包括治疗其原发性疾病的全部医疗费6055.65元，以及除治疗原发性疾病外的其他医疗费用的80%即186751.30元［（241694.77-6055.65+800-3000）×80%］，合共需要支付192806.95元（6055.65+186751.30）。关于市中医院的诉讼请求是否已过诉讼时效的问题。一般情况下，医疗服务合同终止之日，医方的医疗服务已经完成，医疗费的支付义务应在合同终止之日履行完毕，除非双方另行约定了支付期限。本案中，因梁丽琼出院之日医疗费用尚未结算，故梁丽琼履行债务的标的尚未明确，不能将出院之日作为支付期限，应视为双方对支付期限约定不明。因此梁丽琼主张市中医院的诉讼请求已过诉讼时效的答辩意见，原审法院不予采纳。综上所述，市中医院请求判令梁丽琼向其支付医疗费239494.77元，其中192806.95元原审法院予以支持；剩余的医疗费应由市中医院自行承担，原审法院对该部分予以驳回。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第六十二条第二款第四项、第一百零七条、第一百零九条、第一百一十三条第一款，《社会保险法》第三十条第一款第二项的规定，于2016年12月7日作出
判决如下：
一、梁丽琼自该判决发生法律效力之日起十日内一次性向市中医院支付医疗费192806.95元。
二、驳回市中医院的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2446元，由市中医院负担368元，由梁丽琼负担2078元。判后，梁丽琼不服，向本院提起上诉称：
一、本案为医疗服务合同纠纷，我与市中医院未签订书面合同，合同应当按照惯例履行。我入院时向市中医院交付了3000元医疗押金，手术后出现马尾综合征，市中医院每天都向我发费用清单，多次催收欠费。根据《合同法》第六十一、六十二条的规定，本案应当适用诉讼时效。我没有收到市中医院于2016年8月25日发的律师函，也未回应同意支付，故不构成诉讼时效中断，也起不到有效催收的效果。
二、市中医院在我未交付医疗费用时就已经知道其权利受到侵害，出院时就更甚。根据《民法通则》第一百三十五、一百三十七条及《最高人民法院关于适用的解释》第二百一十九条的规定，市中医院的诉讼请求已经超过诉讼时效，应当依法予以驳回。
三、我入院时便将医保卡交给了市中医院，2010年5月8日至2011年11月期间，我的医保卡处于正常状态，但市中医院从未予以划扣医疗费用，如未能划扣成功，市中医院应当告知我，其未告知的行为存在过错。据此，梁丽琼的上诉请求为：撤销原判，改判驳回市中医院的全部诉讼请求。案件受理费由市中医院承担。市中医院答辩称：不同意梁丽琼的上诉请求，原审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回梁丽琼的上诉，维持原判。本院
经审理查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，关于市中医院的诉讼请求是否已过诉讼时效的问题。本案中，虽然市中医院于2011年9月30日向梁丽琼送达了催收医疗费用的律师函及费用明细汇总清单，但此时梁丽琼尚未出院，双方仍存在医疗服务合同关系，梁丽琼所拖欠的医疗费用总额未最终确认，故对梁丽琼认为诉讼时效应从2011年9月30日起开始计算的主张，本院不予采纳。梁丽琼于2013年2月8日出院，双方的医疗服务合同关系终止，但梁丽琼出院时，双方未对梁丽琼所拖欠的医疗费进行结算，且双方的医疗损害责任纠纷于2016年11月23日才作出二审判决，此时市中医院对梁丽琼的损害是否需承担责任及责任比例才最终确定，市中医院于2016年9月8日提起本案诉讼，要求梁丽琼支付拖欠的医疗费，未超过法律规定的诉讼时效。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，梁丽琼的上诉请求不成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费1064元，由梁丽琼负担。本判决为终审判决。
审判长 年 亚
审判员 康玉衡
审判员 张蕾蕾
二〇一七年四月十九日
书记员 陈泽如 百度搜索“”