通辽铁路运输法院民 事 判 决 书(2017)内7104民初93号原告陈某，男，蒙古族，学生，住内蒙古自治区通辽市科尔沁区。法定代理人李某，女（系陈某母亲），汉族，工人，住址同上。被告中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市科尔沁区。负责人李泽宏，经理。委托代理人张子扬，该公司工作人员。
原告陈某与被告中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司（以下简称人寿财险通辽支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月28日立案受理。依法由
审判员姚宏波适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈某的法定代理人李某、被告人寿财险通辽公司的委托代理人张子扬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈某诉称,原告系通辽市第四中学学生。2016年9月1日，原告在被告处投保了学生、幼儿平安保险（主险），保额为65000；学生幼儿平安保险附加意外医疗保险，保额5000元；学生幼儿平安保险附加住院医疗保险，保额为20000元，保险期间自2016年9月1日至2017年8月31日。2017年1月18日，原告因腺样体肥大、鼻中隔弯曲，在中国医科大学附属第一医院住院治疗，支出医疗费16017.61元、原告向被告申请理赔，遭到被告拒赔，故原告提起诉讼，要求被告给付保险金16017.61元。
被告人寿财险通辽公司庭审答辩称，对原告的投保事实及保险事故发生的事实均无异议，根据保险条款规定，原告所支出的合理费应先行扣除免赔额后，在保险限额内再扣除医疗保险报销费用后，按照合同约定的分档给付比例进行给付。
经审理查明，原告陈某系通辽市第四中学的在读学生。2016年9月1日，原告所在学校为原告在被告处投保了学生、幼儿平安保险一份，包括主险学生幼儿平安保险，保险金额65000元；附加学生幼儿意外伤害医疗保险，保险金额5000元；附加学生幼儿住院医疗保险条款，保险金额20000元，免赔额50元；保险期间自2016年9月1日起至2017年8月31日止。2016年4月9日，原告在中国医科大学附属第一医院住院治疗2��，被诊断为腺样体肥大、鼻中隔弯曲，支出医疗费16017.61元。另查明，原告在支出该16017.61元医疗费后，通辽市科尔沁区医疗保险管理局予以保险报销9384.02元。审理中，被告提供了附加学生幼儿平安保险条款、学生幼儿平安保险附加住院医疗保险条款各一份。附加学生、幼儿住院医疗保险条款中保险责任（一）载明：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或于本保险合同生效90日后（续保者不受90日限制）因疾病而在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者被保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人依照下列约定给付保险金：（一）对被保险人所支出的合理必要的、且符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可保险的医疗费用，保险人每次扣除本保险合同���约定的免赔额后，在保险金额范围内，按保险合同双方约定的分档给付比例给付医疗保险金:给付比例为人民币1000元以下部分、人民币2000元以上至5000元部分、人民币6000元以上至10000元部分、人民币10000元以上至30000元部分、人民币30000元以上部分五个档位，由投保人、保险人协商确定，最高不超过100%，并在保险合同中载明。如投保人为约定给付比例，给付比例以基准给付比例为准。给付比例为：人民币1000元以下部分（给付比例50%）;1000元以上至5000元部分（给付比例60%）；5000元以上至10000元部分（给付比例70%）；人民币10000元以上至30000元部分（给付比例80%）；30000元以上部分（给付比例90%）。该保险条款保险金的申请与给付第（五）项规定，被保险人若已通过其它途径获得了部分住院医疗费用的补偿并无法提供医疗费���原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余住院医疗费用内承担保险责任。认定上述事实,有原告提供的保单抄件；通辽市医院医疗机构住院专用票据、通辽市医疗报销住院费用结算清单、住院病案以及被告提供的保险条款等证据在案佐证。
本院认为,原告在被告处投保了《学生幼儿平安保险》、《附加学生幼儿住院医疗保险条款》，原告因疾病住院接受治疗，符合《附加学生幼儿住院医疗保险条款》中保险责任的约定，被告应在该保险条款医疗费保险金额20000元范围内予以赔付。
被告辩称按保险条款约定，在保险限额内再扣除医疗保险报销费用后进行给付的意见，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二��“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，属于免除、减轻保险人责任的格式条款，被告对此负有向法庭举证证明的义务，被告无证据证明就该条款向投保人履行了提示和明确说明义务，也无证据证明将保险条款交付了投保人，故该条款对不产生效力，对被告的该辩解意见不予支持。原告支出医疗费16017.61元，扣除免赔额50元后，按合同约定计算（16017.61元-50元-10000元）×80%+5000元×70%+4000元×60%+1000元×50%=11174.088元，被告应当予以给付。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，���最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，
判决如下：
一、被告中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司给付原告陈某保险金11174.088元，于本判决生效后立即履行；
二、驳回原告陈某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100.22元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司负担70元，由原告陈某负担30.22元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽��中级人民法院。
审判员 姚宏波
二〇一七年四月十五日
书记员 王 淼 来源：百度搜索“”