福建省三明市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）闽04民终1466号
上诉人（原审原告）：余志水。
委托诉讼代理人：周峰岩。
被
上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司，住所地三明市梅列区乾龙新村。
负责人：魏建江，该公司总经理。
委托诉讼代理人：余秀香。
上诉人余志水因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称中华联合保险三明支公司）保险合同纠纷一案，不服三明市梅列区人民法院（2016）闽0402民初1556号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月7日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人余志水的委托诉讼代理人周峰岩，被上诉人中华联合保险三明支公司的委托诉讼代理人余秀香等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。余志水上诉请求:维持原审判决第一、二项，改判第三项为中华联合保险三明支公司在《团体人身意外伤害险》中意外伤害险项下赔偿余志水残疾赔偿金15万元。事实和理由：本案保险合同中的《意外伤害险条款》（2012）主2号已于2013年6月4日被中国保监会（2013）46号文件废止，对余志水的残疾赔偿金理赔标准应按照中国保险行业协会（2013）第88号规范性通告文件处理，而原审法院采用不属本案讼争的《意外伤害险B型条款》作为赔偿依据有误。中华联合保险三明支公司至今仍继续使用《意外伤害险条款》（2012）主2号，违反诚实信用原则，侵害了投保人的合法权益，应承担法律责任。中华联合保险三明支公司辩称：其已就《团体人身意外伤害险》相关条款内容及保险责任向投保人进行了详细的说明和告知。保监会发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》后，因更新条款需要一定的时间，故延用了原版《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，本案可按新版的比例赔付残疾赔偿金。一审法院以《团体人身意外伤害保险条款（2012）》版确认余志水残疾赔偿金，增大了保障力度，符合合同的公平原则。请求维持一审判决。余志水向一审法院起诉请求：1.中华联合保险三明支公司在《团体人身意外伤害险》中意外医疗保险项下赔偿医疗费11015元；意外住院补偿险项下赔偿住院补贴费3600元；意外伤害险项下赔偿残疾赔偿金5万元；2.由中华联合保险三明支公司承担本案诉讼费用。诉讼过程中，余志水申请增加诉讼请求，即请求判令中华联合保险三明支公司在意外伤害险范围内赔偿残疾赔偿金15万元。一审法院认定事实：
一、2014年6月7日，三明市致远物流有限公司为其员工余志水向中华联合保险三明支公司投保《团体人身意外伤害险》，保险责任为：意外伤害险每人保额50万元、意外住院补贴险9000元、医疗险5万元。保险合同有效期限自2014年6月7日至2015年6月6日止。
二、2014年9月14日，余志水驾驶闽Ｈ×××××号车（车载鄂Ｂ×××××半挂牵引车）在大广高速下陆出口106国道处，因操作不慎致使车载鄂Ｂ×××××车与闽Ｈ×××××车驾驶室相撞，该事故导致余志水受伤致残。余志水因伤住院治疗72天，支付医疗费11015元。福建中博和恒正司法鉴定中心对余志水伤残程度进行评定，结论为8级伤残，并产生鉴定费700元。
三、案涉《团体人身意外伤害险》对应的保险条款为“团体人身意外伤害保险条款（2012）版”，条款约定以工伤伤残等级评定标准作为认定被保险人伤残等级赔偿的依据，即伤残1-7级予以理赔，而8-10级不理赔。该保险条款在本案《团体人身意外伤害险》签订时已被中国保监会所废除。
四、庭审中，余志水向法庭提供“意外伤害保险B型条款”，以供法庭参考。该条款仍然以工伤伤残等级评定标准作为认定被保险人伤残等级赔偿的依据，与“团体人身意外伤害保险条款（2012）版”相比，“意外伤害保险B型条款”的赔偿条件放宽，即工伤8级从不赔调整为按保险金额的7.5%予以理赔（理赔金额为37500元）。中华联合保险三明支公司同意按“意外伤害保险B型条款”对余志水进行理赔。
五、诉讼过程中，余志水向法庭申请增加诉讼请求，即请求判令中华联合保险三明支公司在意外伤害险范围内赔偿余志水残疾赔偿金由50000元增加为150000元。中华联合保险三明支公司对余志水增加诉讼请求放弃答辩期限和举证期限。因余志水的伤残等级评定涉及适用不同标准的问题，为此，余志水同意参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行重新鉴定。经福建新时代司法鉴定所对上述鉴定内容进行重新鉴定，结论为一处伤残八级。余志水、中华联合保险三明支公司对该鉴定结论无异议。一审法院认为，本案当事人争议的焦点是《团体人身意外伤害险》中被保险人余志水的残疾赔偿金理赔标准应如何确定。就本案《团体人身意外伤害险》而言，其对应的保险条款“团体人身意外伤害保险条款（2012）版”在签订保险合同时就已被中国保监会所废除，故不能作为保险理赔依据。与之相同，“意外伤害保险B型条款”也是以工伤伤残等级评定标准作为认定被保险人伤残等级赔偿的依据，且对保险责任予以扩充，加大了保险赔偿力度。因此，如果被保险人的赔偿标准适用“意外伤害保险B型条款”，不会因为“团体人身意外伤害保险条款（2012）版”的废除而损害被保险人利益，同时亦符合投保人投保该险种的初衷。〔中保协发（2013）88号〕文件作为保险行业普遍性指导文件，并不当然地适用具体的保险险种。“意外伤害保险B型条款”相对于〔中保协发（2013）88号〕文件而言，更加符合案涉《团体人身意外伤害险》的合同性质，故应认定为余志水的残疾赔偿金理赔标准。综上所述，投保人在保险公司投保《团体人身意外伤害险》，保险内容系双方当事人真实意思表示，且未违反法律规定，应认定该保险合同合法有效。由于案涉《团体人身意外伤害险》对应的保险条款“团体人身意外伤害保险条款（2012）版”被中国保监会废除，不能作为保险理赔依据。而“意外伤害保险B型条款”在保费、费率及性质方面均与“团体人身意外伤害保险条款（2012）版”相类似，且对保险责任进行扩充，加大保险理赔力度。该条款非但没有损害被保险人利益，反而增大了对被保险人的保障力度，亦更符合合同的公平原则。因此，中华联合保险三明中心支公司关于以“意外伤害保险B型条款”取代“团体人身意外伤害保险条款（2012）版”而成为保险理赔依据之辩解，理由充分，予以支持；由于中华联合保险三明中心支公司主张非医保用药占医疗费20%之观点系建立在推定基础之上，且事实上中华联合保险三明中心支公司也无法从医药费中对非医保用药予以区分，故中华联合保险三明中心支公司关于医疗费应扣除20%非医保用药之主张，缺乏相应的证据证明，应不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条，《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：
一、中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司应在《团体人身意外伤害险》中意外医疗保险项下赔偿余志水医疗费10915元；
二、中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司应在《团体人身意外伤害险》中意外住院补偿险项下赔偿余志水住院补贴费3600元；
三、中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司应在《团体人身意外伤害险》中意外伤害险项下赔偿余志水残疾赔偿金37500元；上列一、二、三项判决的款项合计52015元，中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效后十日内支付给余志水；
四、驳回余志水的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3592元，因适用简易程序审理，减半收取1796元，由余志水负担1228元，中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司负担568元。本案二审中，双方当事人没有提交新证据。双方当事人对一审判决查明认定的事实经过没有异议，本院对没有争议的事实予以确认。
本院认为，余志水系中华联合保险三明支公司承保的《团体人身意外伤害险》合同项下的被保险人，在保险期间内遭受合同约定的意外伤害，中华联合保险三明支公司应当依照合同约定和法律规定进行赔偿。虽保监会于2013年6月4日发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，规范了新的人身保险伤残程度与保险金给付比例，要求各保险公司科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，并应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作，但至2014年6月5日中华联合保险三明支公司承保本案《团体人身意外伤害险》时仍未对合同条款进行相应更换和调整，该合同项下《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》与保监会的上述通知不符，故对引起本案纠纷，提供格式合同的一方中华联合保险三明支公司应承担对其不利的法律后果。余志水提出应根据《人身保险伤残评定标准》〔中保协发（2013）88号〕规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%，其伤情经鉴定为八级伤残，意外伤害险项下残疾赔偿金应为15万元（50万元×30%），符合法律规定，应予支持。原一审判决参照《意外伤害险B型条款》确定余志水的意外伤害残疾赔偿金，缺乏相应的事实和法律依据，计算余志水的意外伤害残疾赔偿金有误，故予撤销。综上所述，余志水的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，
判决如下：
一、维持三明市梅列区人民法院（2016）闽0402民初1556号民事判决第（一）项，第（二）项、第（四）项；
二、撤销三明市梅列区人民法院（2016）闽0402民初1556号民事判决第（三）项；
三、中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司应在《团体人身意外伤害险》中意外伤害险项下赔偿余志水残疾赔偿金150000元；上列一、三项判决的款项，中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效后十日内支付给余志水。一审案件受理费3592元，因适用简易程序审理减半收取1796元，由中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司负担。二审案件受理费3592元，由中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 修晓贞
审 判 员 吴ＸＸ
代理
审判员 谢明珠
二〇一七年二月十四日
书 记 员 吴珺伊附本判决所依据的主要法律条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。执行申请提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条“申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 来源：