浙江省海宁市人民法院民 事 判 决 书（2016）浙0481民初7533号
原告：海宁市社会保障管理中心（海宁市市民卡服务中心）。住所地：海宁市海州东路***号。组织机构代码47110394-6。
法定代表人：褚国初，主任。
委托诉讼代理人：陈小梅，女，系原告单位工作人员。
委托诉讼代理人：卢燕，浙江海州律师事务所律师。
被告：贾梅莲，女，1969年9月10日出生，汉族，住海宁市。
委托诉讼代理人：钱林其，系被告贾梅莲之夫。
委托诉讼代理人：戴晓燕，浙江虎良律师事务所律师。原告海宁市社会保障管理中心（海宁市市民卡服务中心）（以下简称：海宁社保中心）与被告贾梅莲不当得利纠纷一案，本院于2016年12月1日立案受理。依法由
审判员曹利民适用简易程序于2016年12月21日、2017年两次公开开庭进行审理。原告委托诉讼代理人卢燕、陈小梅，被告委托诉讼代理人戴晓燕、钱林其到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告海宁社保中心起诉称：2014年3月17日7点12分，被告驾驶电动车与陈增兵发生碰撞受伤，该事故经认定，由被告负事故次要责任，由陈增兵负主要责任。2014年9月27日，被告交通事故受伤被认定为工伤。后被告又向法院起诉，要求陈增兵承担相应赔偿责任，法院判决后，陈增兵未履行赔偿义务，故被告申请强制执行，但因陈增兵下落不明且无可供执行的财产而被裁定终结执行。2015年11月5日，被告故意隐瞒工伤向原告申请基本医疗保险基金先行支付医疗保险待遇。原告审核后，批准由基本医疗保险基金先行支付被告医疗费用149136.31元。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款之规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用是不纳入基本医疗保险基金支付范围的，故在被告受到事故伤害被认定为工伤且未参加工伤保险的情况下，医疗费用也应当由用人单位支付。对于原告在不知情的情况下先行支付给被告的医疗费用，被告应当退还，但被告拒不退还，原告遂诉至法院，请求判令被告立即退还原告先行支付的医疗费用149136.31元。原告为证明上述事实向本院提交了以下证据：1、工伤决定书、行政判决书、人民调解协议各1份。证明被告发生的事故海宁市人力资源和社会保障局于2014年9月27日出具海人社工认（2014）1296号认定工伤决定书认定为工伤；浙江省嘉兴市中级人民法院于2015年7月22日出具（2015）浙嘉行终字第46号行政判决书驳回上诉认定被告为工伤；2016年1月12日被告和用人单位就工伤赔偿事项包括被告自负医药费30%等达成协议一次性赔偿350000元的事实。2、（2015）嘉海盐民初字第11号民事判决书、（2015）嘉海执民字2312号执行裁定书各1份。证明被告因本案所涉事故向侵权人陈增兵起诉，法院判决侵权人负70%赔偿责任；后被告向法院申请执行，因侵权人无财产可供执行，法院裁定终结执行的事实。3、基本医疗保险基金先行支付申请表、报销业务受理单各1份。证明2015年11月5日被告凭法院终结执行裁定书向原告提出基本医疗先行支付申请，原告于当天受理的事实。4、信息录入补偿单2份、审核结算单1份、结算付款单1份。证明原告审核被告申请后支付原告报销医疗费用，其中合作医疗保险支付为113317.76元、221.51元、14136.29元，大病医疗保险支付20954.15元、门诊支付506.60元，共计149136.31元的事实。5、建行回单1份、附明细表1份。证明原告委托建设银行支付医疗费用149136.31元的事实。因审理需要，本院要求原告按事故责任，即被告自负30%，陈增兵负担70%，对被告的医疗费予以区分，原告出具情况说明1份，该说明中载明原报销金额，即本案诉讼标的中，其中39683.15元应为被告自负30%责任部分的费用。
被告贾梅莲答辩称：被告发生交通事故的侵权人下落不明，致使法院终结执行，且被告已实际参加医疗合作，根据社会保险法第三十条之规定，被告可以申请基本医疗保险基金先行支付，其已向原告提供全部医疗费原件。且被告在工伤赔偿中侵权人承担的70%医疗费并未得到赔偿，故被告并未因此取得额外财产利益，请求驳回原告诉请。被告未向本院提交证据。上述原告提供的证据2、3、5，被告质证无异议，本院予以认定。被告对证据1真实性无异议，但认为人民调解协议内容系在向基本医疗保险基金申请后达成；被告对于证据4真实性无异议，但认为恰恰证明被告参加了合作医疗和征地保险，故其有权报销医疗费用，本院对上述2组证据均予以认定。原告出具的情况说明，原、被告无异议，本院予以认定。综上结合法庭审理查明的事实，本院对以下案件事实予以认定：2014年3月17日，被告上班途中驾驶电动自行车途经海宁市地方时，与陈增兵驾驶的电动车发生碰撞导致受伤。该事故经海宁市公安局交通警察大队认定，由被告负事故的次要责任，陈增兵负事故的主要责任。后被告申请工伤认定，2014年9月27日海宁市人力资源和社会保障局作出了工伤认定决定书将该事故认定为工伤，被告所在单位海宁市海雄电器有限公司因未缴纳工伤保险费，其不服工伤认定，向法院提起行政诉讼，经法院一审、二审，浙江省嘉兴市中级人民法院于2015年7月22日判决驳回上诉，认定被告因本事故受伤构成工伤。2014年12月24日，被告向法院提起民事诉讼，要求陈增兵支付其交通事故赔偿款514702元，法院于2015年5月26日作出判决，该判决认定被告因本次交通事故损失医疗费206837元，同时认定由陈增兵承担被告损失70%的赔偿责任。该判决生效后，因陈增兵未履行赔偿义务，被告向法院申请强制执行，2015年10月14日法院出具裁定书裁定执行终结。2015年11月5日，被告就全部医疗费206837元凭法院终结执行裁定书向原告申请基本医疗保险基金先行支付医疗保险待遇，原告审核后，批准由基本医疗保险基金先行支付被告医疗费用149136.31元。2016年1月16日，被告与所在单位海宁市海雄电器有限公司就工伤赔偿达成一致调解协议，由公司支付包括被告自负部分30%医疗费在内的赔偿款合计350000元。本案的争议焦点在于被告自负部分30%医疗费及最终应由侵权人陈增兵负担的70%医疗费是否可从原告处获得社会医疗保险保障，即被告从原告处取得的149136.31元是否构成不当得利。
本院认为，根据人社部《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，被告凭法院终结执行裁定向原告申请先行支付并不违法，原告受理被告申请后在审查过程中由于自身的疏忽对已由法院终审认定被告为工伤的事实未能注意到，仍按上述第二条规定予以理赔，故上述行为不符合“没有法律上的根据”不当得利的成立要件，被告的行为不构成不当得利。被告自负部分30%的医疗费，因被告与用人单位已就工伤保险赔偿达成一致调解协议，该协议中工伤赔款中的医疗费就是被告自负部分30%的医疗费，故该30%的医疗费被告已从工伤赔偿中取得，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定被告应将该款退还给原告，故原告对该部分的诉讼请求，本院予以支持。关于最终应由侵权人陈增兵负担的70%医疗费部分，原告认为根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定应当从工伤保险基金中支付的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围，故要求被告予以退还。
本院认为，《社会保险基金先行支付暂行办法》只有第十一条规定个人从第三人或用人单位处已获得了医疗费赔偿的应当主动予以退还基本医疗保险基金，而本案中陈增兵负担的70%医疗费部分被告并未从其他方面获得赔偿，故原告要求被告退还该款于法无据。另因原告工作人员工作疏忽导致该部分医疗费从基本医疗保险基金范围先行支付，而未从工伤保险基金范围先行支付，正因为此被告才与用人单位就工伤赔偿（包括其自负部分30%医疗费）达成调解协议，而放弃了陈增兵负担的70%部分医疗费申请工伤保险赔偿的权利。另，从立法目的来看，不论基本医疗保险还是工伤保险，都是为了维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，保障公民在特殊情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利，本案被告作为被侵权人，最大程度的保障其权益符合立法的根本目的，被告在申请基本医疗保险待遇时不存在过错，现被告已从原告处获得医疗保险待遇，其权益已得到保障，若予以返还，就相当于剥夺其既得权益，将损失转移到受害人身上，显然与立法精神相违背，且增加诉累。此外，原告先行支付的该部分医疗费用，可向第三人陈增兵追偿，存在救济途径。据此，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款、《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，
判决如下：
一、被告贾梅莲于本判决生效后10日内返还原告海宁市社会保障管理中心（海宁市市民卡服务中心）款项39683.15元。
二、驳回原告海宁市社会保障管理中心（海宁市市民卡服务中心）其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3282元、减半收取1641元，由原告海宁市社会保障管理中心（海宁市市民卡服务中心）负担1198元，由被告贾梅莲负担443元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。
审判员 曹利民
二〇一七年二月十四日
书记员 曹 腾附页1．如当事人不服本判决提起上诉的，需按照本院送达的《嘉兴市中级人民法院上诉费用缴纳通知书》规定的收款单位、银行、帐号、金额及期限预交上诉案件受理费用。2．一方当事人拒绝履行发生法律效力的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 关注公众号“”