江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏09民终4346号
上诉人（原审被告）:新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地在江苏省南京市秦淮区洪武路198号城开大厦3楼。
负责人：彭军，该公司总经理。
委托诉讼代理人：华健，江苏海越律师事务所律师。
被
上诉人（原审原告）:涂必霞(系李树平妻子)，女，1958年10月26日生，汉族，无业，住江苏省射阳县。
被
上诉人（原审原告）:李涛（系李树平儿子），男，1982年4月29日生，汉族，职工，住江苏省射阳县。
被
上诉人（原审原告）:李波（系李树平儿子），男，1982年4月29日生，汉族，住江苏省射阳县。
被
上诉人（原审原告）:李发来（系李树平父亲），男，1937年11月26日生，汉族，住江苏省射阳县。
被
上诉人（原审原告）:管文芳（系李树平母亲），女，1939年11月13日生，汉族，住江苏省射阳县。五名被上诉人共同
委托诉讼代理人：李林，江苏登瀛律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称新华人寿江苏分公司）因与被上诉人涂必霞、李涛、李波、李发来、管文芳保险合同纠纷一案，不服江苏省射阳县人民法院（2016）苏0924民初1246号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月11日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人新华人寿江苏分公司上诉请求：
一、撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；
二、依法判令被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：
一、上诉人不是案涉保险合同的当事人，故并非本案适格主体。一审法院判定上诉人给付保险金是错误的。1、本案所涉及的保险合同系由启东市立人船舶设备有限公司（以下简称启东立人船舶公司）与新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称新华人寿南通支公司）签订。虽然保单正本中印有新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿公司）印章，但该保险合同是由南通新华制作并签发。在保险合同中明确载明保险销售机构和保单签发机构均为新华人寿南通支公司。2、虽然保险费发票是由新华人寿江苏分公司出具，但这只是新华人寿公司就发票管理做出的内部规定，与保险合同实际缔结主体无关。而虽然由新华人寿江苏分公司做出拒赔通知，但该行为发生在保险合同成立后针对保险理赔申请作出，与保险合同成立无关。3、根据民事诉讼法的相关规定，本案中的适格主体应当是新华人寿南通支公司或者新华人寿公司，而并非新华人寿江苏分公司，故一审法院判定新华人寿江苏分公司承担给付保险金责任是错误的。
二、一审法院遗漏重要证据，认定事实错误。上诉人认为现有证据足以认定被保险人李树平并非死于保险合同约定的意外伤害。保险合同约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，同时确认“猝死不属于意外伤害”。上述约定既确定了保险责任的范围，也明确了意外伤害的定义。由于李树平到达医院时已经死亡，其诊断结论只能是根据死亡事实和家属陈述形成，因此接诊医生在2015年11月1日的原始诊断结论为“来院死亡”，意味着并未确定死亡原因。但是死者家属在了解到死者享有意外伤害保险保障后，强烈要求医生在病历和诊断证明书上均后添加了“意外死亡”的字样，同时在死亡医学证明书中将死亡原因陈述为“摔倒”。需要说明的是，无论是“意外死亡”还是“摔倒”死亡原因，均是应死者家属的要求和陈述而形成，上述证据所载明的死亡原因均因缺乏客观真实性而不应作为证据被采信。真正能够反映客观事实的是事发当天的门诊病历的原始记载部分，该部分内容证实死者在就诊前二小时倒于厕所地上，而倒地的原因未记载。这就充分说明，所谓的“意外死亡”和“摔倒”均是死者家属为谋取保险金而所作的不实陈述。接处警派出所在出具的情况说明中确认死者系“意外晕倒”，这里的“意外”显然是指“突然、出乎意料”，也就是说仅仅符合保险合同中“意外伤害”定义四要件的突发性；××性”要件，因为晕倒往往是内在疾病所引发，而在医学上晕倒本身不会导致死亡，××才会导致死亡。
三、一审法院举证责任分配不当。上诉人已经履行了必要的通知义务。死亡原因举证不能的法律后果应当由被上诉人承担。保险公司在被保险人死亡后三天就主动前往了解事故情况，同时在发现死亡原因存疑的情况下，主动提醒被上诉人需要采用尸体检验并形成尸检报告提供给保险公司，但遭到了被上诉人的拒绝。提供必要的确认事故原因的证明材料是保险法规定保险合同受益人应当履行的法定义务，而且在保险公司已提醒需要提供尸检报告的情形下，被上诉人仍然明确拒绝，上述死因不明的法律后果理应由被上诉人自行承担。明确说明义务是针对保险条款内容中的免责部分，而本案尸检通知的目的是为了帮助受益人等更好的履行法定义务、提供充分的事故证明资料，因此并不涉及法律规定的明确说明义务。
被上诉人涂必霞、李涛、李波、李发来、管文芳答辩称：
一、上诉人认为其不是本案的当事人不符合事实。在一审审理期间，上诉人积极应诉，只对赔偿金额提出异议，并没有否认其不是案件的当事人。上诉人向被上诉人作出理赔决定通知书，是履行保险合同的重要行为之一。投保单位启东立人船舶公司向上诉人缴纳了保险费，上诉人向投保单位出具了付款凭证及相应的保险合同。出具付款凭证，是保险合同成立生效的重要条件。
二、被上诉人的亲属李树平的死亡原因，在一审期间被上诉人已经提供了相关证据，可以证明李树平系摔倒致死，应当属于意外死亡，符合保险合同的约定。上诉人认为李树平的死亡原因不属于意外死亡，仅仅是单方面的猜测推理，没有能提供有效证据来证明自己的主张，应当承担举证不能的后果。虽然上诉人向被上诉人提出需要尸检，但根据保险合同约定，尸检报告并不是理赔的法定或约定的条件，同时，在被上诉人没有同意做尸检，仅同意到现场查看，检验李树平遗体时，上诉人并没有向被上诉人作出进一步的释明，未尽到一个保险人应当承担的明确说明义务，这是其自身重大过失造成的后果，应当承担举证不能的责任。综上，上诉人的上诉理由不能成立。请求二审法院驳回上诉，维持原判。涂必霞、李涛、李波、李发来、管文芳向一审法院起诉请求：1．新华人寿江苏分公司支付保险赔偿款50万元；2．诉讼费用由新华人寿江苏分公司承担。一审法院认定事实：2015年4月3日至2015年11月1日期间，李树平在启东立人船舶公司工作。2015年7月16日，启东立人船舶公司为公司员工在新华人寿江苏分公司处投保了华平团体意外伤害保险，每人意外伤害保险金额50万元，保险期限自2015年7月11日0时至2016年7月10日止，未明确指定受益人。保险合同载明：2.4责任免除，被保险人因下列1-7项情形之一残疾或身故的，本公司不承担保险责任：……5、猝死；……。4.3保险金的申请，申请意外伤害身故保险金时，由受益人或者其他有权领取保险金的人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，应提供可证明合法继承权的相关权利文件。2015年11月1日19时许，李树平在南通滨海园区启东立人船舶公司中交三航项目工地一施工船厕所内倒地，公司派车将李树平送至启东市第二人民医院抢救，经检查，李树平已死亡。启东立人船舶公司于次日向110报警，并向新华人寿江苏分公司报险，同年11月4日，新华人寿江苏分公司向李涛、李波、涂必霞送达尸检通知书，载明“李树平先生之家属：李树平先生系我公司887200879251号保险单项下之被保险人，……因为其突然死亡，具体原因不明。根据理赔工作需要，必须了解被保险人的具体死亡原因，故须对被保险人进行尸检。……提示：1、若不同意尸检，将承担因不进行尸检所造成的一切法律后果。2、……”李涛、李波、涂必霞在家属签收处签字，并注明“同意到现场察看、查验李树平的遗体，但不同意遗体解剖。”同日，新华人寿江苏分公司派员对启东立人船舶公司负责人王振兴、被保险人之子李涛进行了理赔访谈。同年11月7日，启东市第二人民医院出具了居民死亡医学证明书，载明李树平的死亡原因系摔倒。同年11月15日，李树平尸体火化。同年，12月21日，新华人寿江苏分公司向李波送达理赔决定通知书，理赔结果为不给付该合同项下对应保险金，做出该处理决定的依据是不在保险责任范围内。一审另查明，李树平与涂必霞系夫妻关系，生前与妻子涂必霞生有两子李波、李涛，与李发来、管文芳系子女与父母关系。一审法院认为：1、启东立人船舶公司与新华人寿江苏分公司之间签订的华平团体意外伤害保险的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，该保险合同合法有效，双方均应按照合同约定全面履行义务。2、关于新华人寿江苏分公司认为被保险人李树平从表征上看符合猝死的辩称。法院认为，新华人寿江苏分公司未能提供相应证据证明，故该辩称法院不予支持。关于新华人寿江苏分公司向李涛、李波、涂必霞发出尸检通知书，但李涛、李波、涂必霞表示不同意遗体解剖，故应承担相应的法律后果的辩称。法院认为，保险合同中并未约定申请意外伤害身故保险金时需提供被保险人的尸检报告，提供尸检报告与否和是否应予理赔之间不存在必然联系。且新华人寿江苏分公司未对尸检的必要性以及后果作出书面或者口头形式的详尽的解释说明，未尽到保险人的明确说明义务。关于新华人寿江苏分公司认为被保险人李树平死因不明的辩称。法院认为，启东市第二人民医院出具了居民死亡医学证明书，认定李树平的死亡原因系摔倒，新华人寿江苏分公司对此存疑的情况下，并未采取积极有效的措施保全证据，由此导致被鉴定物灭失而丧失鉴定的可能性，故错过了对死亡原因进一步审查的条件和时机，该结果是因为新华人寿江苏分公司的重大过失所造成的，新华人寿江苏分公司应当承担不利后果。3、被保险人李树平在保险期间内，从事保险合同中所载明的港口相关工作时身故，且生前没有指定受益人，应由新华人寿江苏分公司依照《中华人民共和国继承法》的规定向涂必霞、李波、李涛、李发来、管文芳履行给付保险金的义务。综上所述，涂必霞、李涛、李波、李发来、管文芳诉请新华人寿江苏分公司支付50万元的华平团体意外伤害保险金，具有事实和法律依据，法院予以支持。依照《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第四十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条之规定，一审法院遂判决：新华人寿江苏分公司于判决生效之日起十日内，向涂必霞、李涛、李波、李发来、管文芳支付华平团体意外伤害保险金50万元。如未按判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由被告新华人寿江苏分公司负担。二审中，双方均未提供新证据。本院
经审理查明，原审法院认定事实属实，本院予以确认。本院另查明，案涉保险单上注明投保人系启东立人船舶公司，销售机构为南通中支本部，保单签发地为南通市城山路78号金和大厦2楼，该保单上加盖了新华人寿公司章印。新华人寿江苏分公司向投保人开具了保险费发票。在理赔过程中，新华人寿江苏分公司向被上诉人出具了理赔决定通知书。本案主要的争议焦点：
一、上诉人的诉讼主体资格是否适格；
二、被保险人李树平的死亡原因是否属于意外伤害，是否属于保险公司的赔偿范围？
本院认为：
一、虽然案涉保单上由新华人寿公司签章，保单销售机构为新华人寿南通支公司，但是上诉人新华人寿江苏分公司出具了保险费发票，且在被上诉人理赔时，上诉人新华人寿江苏分公司向被上诉人出具了理赔决定通知书，上诉人新华人寿江苏分公司在一审审理期间也并未对诉讼主体资格提出异议，故上诉人新华人寿江苏分公司的诉讼主体适格。
二、启东市第二人民医院出具的李树平的死亡医学证明书上明确载明死亡原因为摔倒。虽然上诉人在李树平死亡后通知家属对被保险人进行尸检，进一步确认李树平的死亡原因，并告知若不同意尸检，将承担因不进行尸检所造成的一切法律后果。但是上诉人并未向被上诉人明确说明如不进行尸检，上诉人则不予赔偿保险金。上诉人认为李树平系猝死，并非意外伤害致死，不属于保险赔偿范围并未提供充分证据证明，本院不予采纳。综上，上诉人新华人寿江苏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费8800元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。
审判长 李晓平
审判员 钟红梅
审判员 陈 娴
二〇一七年二月八日
书记员 郑成萍 搜索“”