（2016）甘07民终448号
裁判日期: 2016-09-23
公开日期: 2017-01-03
案件名称
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司与被上诉人陈顺祥保险合同纠纷民事判决书
法院
甘肃省张掖市中级人民法院
所属地区
甘肃省张掖市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司,陈顺祥
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
甘肃省张掖市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）甘07民终448号上诉人（一审被告）中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司。负责人柳文彬，男，该公司经理。委托代理人华忠娟，女，汉族，该公司甘肃分公司员工。被上诉人（一审原告）陈顺祥，男，汉族，农民。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司(以下简称平安人寿保险公司)因与被上诉人陈顺祥保险合同纠纷一案，不服临泽县人民法院（2016）甘0723民初741号民事判决，向本院提起上诉，本院于2016年6月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托代理人华忠娟、被上诉人陈顺祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安人寿保险公司上诉请求撤销临泽县人民法院（2016）甘0723民初741号民事判决，驳回被上诉人的诉讼请求，由被上诉人承担本案诉讼费用。理由是：（一）、一审判决认定事实错误。1、一审判决认定，原告根据伤情遵从医嘱二次手术取出内固定，属于同一次伤后续治疗费用支出，具有连续性，故其对所投意外伤害医疗保险金具有取得保险利益的权利。该认定与保险合同约定不符，没有事实依据。保险合同约定的责任范围为医疗费用的支出是否为事故发生180日内而非是否为同一次事故。被上诉人第二次医疗费用支出已经超出了保险合同约定的180日的期限，上诉人自然无需承担保险责任。2、一审判决认定，原告保险之前右手残疾，不影响被告给付原告治疗右膝内侧副韧带撕裂伤的保险金的赔付。被上诉人在投保前故意不如实告知，严重影响上诉人承保决定，上诉人在事故发生后通过调查得知后，在法定期限内以理赔决定通知书的形式向被上诉人送达了终止《意外医疗A条款》的决定，合同已经解除，合同解除后上诉人自然无需为解除后的医疗费用承担保险责任。（二）、一审判决适用法律错误。一审判决适用《中华人民共和国保险法》第三十条认定保险合同条款有争议，认定上诉人承担保险责任，系对法律条文的错误适用。被上诉人陈顺祥辩称，我在投保的时候手就有残疾，保险公司在我投保时就是明知的，而且合同中也未规定残疾人不可以投保。保险公司解除平安附加意外伤害医疗保险（A）条款的时候是我已经交纳了次年的保险费后才解除的，就算要解除应该在我投保前就解除，我要求赔偿二次医疗费时保险公司才说保险条款解除了。我骨折后在180天内医院根本不可能再实施二次手术，二次取出内固定本身就是第一次住院后医生下的医嘱，所以我取出内固定的二次手术费用保险公司应当赔偿。请求驳回上诉，维持原判。被上诉人陈顺祥向一审法院起诉请求要求平安人寿保险公司支付意外医疗保险金3941.04元，并承担本案诉讼费。一审法院认定，2014年1月30日，原告在被告公司投保《吉星盈瑞（982）保险》一份，附加一年期保险，包括附加意外13（551）保险金额限额5万元、意外医疗A(527)保险金限额2万元、住院日额（516）10份，每份每天10元，原告首期交纳保险费10678元，保险期限43年，交费年限10年。2014年12月30日，原告在嘉峪关一豆腐厂卸黄豆袋子时，意外被车上掉下来的袋子砸伤右膝盖，被诊断为：右膝内侧副韧带撕裂、右滑膜炎。原告在嘉峪关市第一人民医院住院治疗22天,并实施右膝内侧副韧带修复内外固定术（钢钉内固定），花医疗费8406.59元，出院时医嘱石膏外固定4周后复查拆除，内固定直至骨折愈合后取出。原告给被告报案后，被告于2015年3月20日给原告发出理赔通知书，并给原告赔偿意外医疗A(527)医疗费8373.99元，住院日额赔付2200元，共计给付10573.99元，同时，被告以原告投保时左手的残疾没有如实告知为由，解除了附加险意外医疗保险。2015年、2016年，原告分别给被告交纳保险费10505元。2016年1月5日，原告在嘉峪关市第一人民医院取内固定，住院9天，花医疗费3941.04元，原告向被告申请理赔，被告以二次住院的时间超过合同约定的180天的期限拒绝赔偿保险金。一审法院认为，原告在被告公司投保《吉星盈瑞（982）保险》一份，附加一年期保险，包括附加意外保险、意外医疗保险、住院日额保险，并交纳了保险费，双方之间形成了人身保险合同关系。本案中，原告在卸黄豆袋子时，意外被车上掉下来的袋子砸伤右膝盖，属意外伤害受伤。根据原被告签订的附加意外伤害医疗保险协议约定，给付意外伤害医疗保险金最高限额2万元。被告辩解在意外保险A条款中规定，在保险事故发生之日起180天内原告申请保险费已赔付，原告二次住院的时间超过合同约定的180天的期限，不能再赔付。原被告保险合同意外伤害医疗保险金给付条款约定，“被保险人因遭受意外伤害，在其事故发生180日内的实际支出合理医疗费用超过100元的部分给付意外伤害医疗保险金，累计给付以该年度保险金额为限”。原告根据伤情遵从医嘱二次手术取出内固定，属于同一次伤后续治疗费用支出，具有连续性，故其对所投意外伤害医疗保险金具有取得保险利益的权利，另保险合同没有约定残疾属于免赔范围，原告保险之前右手残疾，不影响被告给付原告治疗右膝内侧副韧带撕裂伤的保险金的赔付，故被告不予赔付的辩解理由不能成立，不予采纳。被告于2015年3月20日给原告理赔意外医疗保险金与原告后续医疗费用并未超出合同约定2万元限额，故原告的诉讼请求符合法律规定，依法予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条、第三十一条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司给付原告陈顺祥意外伤害医疗保险金3941.04元，限被告于判决生效后十日内一次性付清。案件受理费50元，减半收取25元，由被告承担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本案一审判决审理查明认定的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的焦点是被上诉人取出钢钉内固定术支出的医疗费是否属于保险理赔的范畴。保险合同约定，被保险人因遭受意外伤害，在其事故发生180日内的实际支出合理医疗费用超过100元的部分给付意外伤害医疗保险金，累计给付以该年度保险金额为限。被上诉人右膝盖受伤是在保险期限内发生的，其行右膝内侧副韧带修复内固定术是在保险合同约定的事故发生180日之内，取出内固定行二次手术是遵从医嘱进行的，该费用是必然产生的费用。被上诉人对其所投意外伤害医疗保险金有取得保险利益的权利。保险合同也未约定残疾属于免责范围，被上诉人在投保时右手残疾并不影响上诉人在保险限额内对被上诉人进行赔付。根据保险合同的约定，给付意外伤害医疗保险金最高限额2万元。上诉人于2015年3月20日向被上诉人理赔的意外伤害医疗保险金与被上诉人取出内固定二次手术支出的医疗费并未超过该限额，上诉人应予以赔偿。综上所述，平安人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司负担。本判决为终审判决。审判长 袁建银审判员 张宏志审判员 陈 军二〇一六年九月二十三日书记员 张丽君【附适用的法律条文】第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。