（2016）辽0211民初7141号
裁判日期: 2016-09-23
公开日期: 2016-10-17
案件名称
张传功与宋德敏等交通事故责任纠纷一案一审判决书
法院
大连市甘井子区人民法院
所属地区
大连市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张传功,谢义,宋德敏,安盛天平财产保险股份有限公司大连分公司
案由
机动车交通事故责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国侵权责任法》：第十六条，第二十二条，第四十八条；《中华人民共和国道路交通安全法（2011年）》：第七十六条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第六十五条第一款；《机动车交通事故责任强制保险条例（2012年）》：第二十一条第一款；《机动车交通事故责任强制保险条例》：第二十一条第一款
全文
大连市甘井子区人民法院民 事 判 决 书（2016）辽0211民初7141号原告张传功，男。委托代理人李涛（系原告外孙），男。被告谢义，女。被告宋德敏，男。二被告共同委托代理人王晔，系辽宁瑾宸律师事务所律师。被告安盛天平财产保险股份有限公司大连分公司。负责人任勇，系总经理。委托代理人桂冬旭，女，系该公司员工。原告张传功与被告谢义、宋德敏、安盛天平财产保险股份有限公司大连分公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张传功的委托代理人李涛、被告谢义与被告宋德敏共同的委托代理人王晔、被告安盛天平财产保险股份有限公司大连分公司（以下简称保险公司）的委托代理人桂冬旭到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2015年11月4日15时，被告谢义驾驶小型客车，行驶至文体街甘井子路路口时，与行走中的原告张传功相撞，致原告受伤。2015年11月20日，大连市公安局交通警察支队甘井子大队依法对该起事故作出第2102115201506446号道路交通事故认定书（简易程序），认定被告谢义负此事故的全部责任，原告张传功无责任。被告宋德敏为其所有的小型客车在被告保险公司处投保了机动车交通事故责任强制险，事故发生在该保险合同期限内。被告宋德敏为其所有的小型客车在被告保险公司处投保了机动车商业险，事故发生在该保险合同期限内。事故发生后，原告被送往大连市中心医院住院治疗，原告2015年11月4日入院，11月13日出院。原告共住院10天，共花费医疗费49,039.16元，现原、被告无法就赔偿问题达成一致意见，依法提起诉讼，要求三被告共同赔偿：1、医疗费49,039.16元；2、营养费90天×100元/天=9,000元；3、住院伙食补助费10天×100元/天=1,000元；4、伤残赔偿金35,889元/年×5年×10%=17,944.5元；5、精神损失费10,000元；6、护理费90天×210元/天=18,900元；7、交通费500元；8、鉴定费2,360元；9、复印费115元。合计108,858.66元。被告保险公司辩称，交强险内合理的损失同意赔偿，鉴定费和复印费不是保险责任，商业三者险是50万元，不计免赔，事故发生在保险期间内。事故认定书的真实性没有异议。住院费收据、明细、病历的真实性没有异议，但是根据保险合同的约定，保险公司在医保范围内承担赔偿责任，故本案中非医保费用23,713.24元不属于保险责任，不同意赔偿。户口本的真实性没有异议。对被告谢义、宋德敏提供的证据真实性没有异议，但不同意二被告的证明事项，保险单中特别约定第2条中、保险条款赔偿处理中第16条，以上两条说明保险公司是按照国家的医疗保险进行赔偿，在保单的正本有红字的重点提示，所以说保险公司按照合同的约定在医保范围内承担责任是符合法律条款规定的。护理费和精神抚慰金的金额偏高；交通费没有票据，由法庭依法裁定；住院伙食补助费应按照病历记载的9天计算；其他的没有异议。非医保条款是国务院下属相关职能部门规定的，不是保险公司制订的，我公司执行的是国家的行政规定，国家规定非医保费用的出发点是防范导致风险，促使驾驶人安全行车，所以并非减轻保险人的赔偿义务。第二，我公司保险合同中在保险条款及特别约定中均已明确按照国家基本医疗保险进行赔偿，并且在保单正本中红色字体进行了提示，所以应认定我公司尽到了提示与告知义务，根据最高院道路交通事故审判的规定，保险公司进行电话销售时进行了相关的告知，应认定为履行了告知义务，故我公司会在庭后提供电话录音及被保险人缴纳保费时的刷卡凭证。被告谢义、宋德敏共同辩称，复印费和交通费没有证据，不同意赔偿。原告提供的证据真实性没有异议，就被告保险公司陈述的鉴定费和非医保部分不予理赔，不符合法律和合同的约定。对被告保险公司提供的意见，非医保用药是合法的，真实性没有异议，同时该费用也属于原告合理的治疗范围，故被告保险不能以此明细进行抗辩，不予理赔。其次，被告与保险公司签订的合同是属于电话车险，被告保险公司并没有向法庭提供由双方即被告和保险公司签字的书面的保险合同的原件，同时在合同中并没有写明非医保部分不属于本案的理赔范围，故保险公司不能以此条款来约束二被告，该条款根据法律的规定是无效条款，排除了二被告的权利，减轻了保险公司的义务和责任。鉴定费的部分，是原告就受伤的事实向法定的鉴定机构进行申请鉴定，若不鉴定的话原告无法得知受伤的程度及是否需要营养及护理费的事实，即鉴定费是因为交通事故所产生的合理的费用，故被告认为应当属于理赔的范围，被告保险公司不能以单方提供的格式条款来排除作为受害人的原告的法定权利。其他项目的意见同意保险公司的观点。本案的焦点问题，即非医保用药是否属于被告安盛天平财产保险公司理赔范围，原告认为：一、本案医疗费应包含非医保用药部分，非医保用药费用应当由被告安盛天平财产保险公司承担。1、尽管被告安盛天平财产保险公司提供的商业三者险特别约定：“保险人按照当地基本社会医疗保险或公费医疗规定对应的赔偿范围、项目及标准执行”，但该条款并未明确约定非医保用药保险公司不予赔偿。根据《合同法》第四十一条的规定，对格式合同条款的理解发生争议的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。2、国家基本医疗保险目的是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业三者险不同。商业三者险是商业性保险，不具有公益性质，保险人收取的保险金额远高于国家基本医疗保险，投保人对加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果保险公司按照商业性质收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻其理赔责任，限制了投保人的权利。可见，被告安盛天平财产保险公司提出扣除非医保用药的意见违背了合同权利义务对等的原则。二、即使合同中约定“非医保不赔”该条款也是无效的。1、根据《合同法》第四十条之规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款也是无效。同时，《保险法》第十九条亦作了相同规定。商业三者险作为交强险的补充，由投保人额外支付保费，同保险公司签订保险合同，旨在更大保障当事人的合法权益。但是，保险公司若以“非医保部分”不属于理赔范围而拒绝承担该部分医疗费，将大大加重了投保人、被保险人的责任，相应地减少了保险人的义务，与投保人当初投保的意图不符，也与投保人缴纳的高额保费不配，更与《合同法》和《保险法》的规定不符，应归于无效。2、作为格式条款，保险公司同当事人订立合同过程中并未履行合理的提示及说明义务，有违反法律之规定。我国《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但却未向当事人予以提示，并作相应的说明义务。3、“非医保不赔”条款同我国民法、保险法的基本原则相违背。民法基本原则中的公平与等价有偿原则，即民事主体应遵循文明社会所公认的公平合理的价值观念去进行民事活动，并遵循文明社会所公认的价值观念去分享从事民事活动之所得；民事主体在民事活动中实现自己的经济利益，应按照价值规律的要求，付出相应的代价，除法律另有规定或者合同另有约定外，取得他人的财产利益或得到他人的劳务，都应当向对方支付相应的价款或酬金。保险法基本原则中的损失补偿原则即当保险事故发生时，被保险人从保险人处所得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的损失。但“非医保不赔”作为保险公司一方的霸王条款，强行免除自身责任，加重了对方义务，使投保人、被保险人无法得到充足的保障，在保险事故发生时仍需为非医保用药买单，与公平、等价有偿原则、损失补偿原则均不符。就本案而言，受害人因交通事故受伤进行治疗，用药的种类和剂量已不属于其控制的范围，且从保护受害人人身健康权的角度出发，保险公司也不应通过所谓的合同约定对用药范围予以限制。综上，恳请法庭依法确认保险公司与被告签订“非医保不赔”条款无效，保险公司应当就医保外产生的非受害人和投保人能控制的医疗费用进行理赔，以切实维护受害人及投保人的合法权益。非医保不是我们可以约定的，如果保险公司非医保不承担，违背了当初签订保险合同的初衷，是不公平的。经审理查明，2015年11月04日15时00分，谢义驾驶的小型客车，行驶至文体街甘井子路路口时，与行人张传功刮撞，致张传功受伤的交通事故。2015年11月10日，大连市公安局交通警察支队甘井子大队作出《道路交通事故认定书》，认定谢义负全部责任，张传功无责任。事故发生当日，原告到大连市中心医院住院治疗，住院9天，2015年11月13日出院。原告因伤产生医疗费49,039.16元。被告保险公司经审核，原告住院期间医疗费中非医保费用为23,451.04元，门诊中非医保费用为262.20元。经大连市公安局交通警察支队委托，大连科华司法鉴定中心于2016年4月7日出具鉴定意见书，建议：伤者张传功车祸致伤。1、伤残程度为10级伤残；2、合理陪护为伤后90日1人；3、合理营养补偿为伤后90日；4、后续治疗费不予考虑。原告预付鉴定费2,360元。被告谢义驾驶的小型轿车登记在其被告宋德敏名下，二被告系夫妻关系。该车在被告保险公司处投保交强险及商业险500,000元，不计免赔，事故发生时该车辆处于保险期限内。本院所确认的上述事实有原告提供的道路交通事故认定书、户口本、鉴定意见书及收据、住院医疗费收据及明细、住院病历、急诊病程记录、被告的驾驶证、行驶证、保险单，被告保险公司提供的非医保明细，原、被告陈述及庭审笔录在案为凭。上述证明材料已经开庭质证及本院审查，可以采信。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任（以下简称交强险）限额范围内予以赔偿，不足部分，行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任。本案中，根据交警部门出具的事故认定书，认为被告谢义在交通事故中负全部责任，故被告保险公司应在交强险限额范围内承担赔偿责任，被告谢义对不足部分承担赔偿责任。被告宋德敏与被告谢义系夫妻关系，故二被告应承担共同赔偿责任。本院认定的赔偿项目如下：1、医疗费49,039.16元，本院予以认定；2、住院伙食补助费，原告住院9天，参照大连市国家机关一般工作人员的出差伙食补助100元/天的标准，计算为900元；3、营养费，原告需增加营养90日，比照住院伙食补助费的标准计算为9,000元；4、护理费，原告需1人陪护90日，结合大连市《非全日制用工劳动工资价位》标准，考虑原告年龄较大等情况，计算为90天×120元/天=10,800元；5、伤残赔偿金17,944.5元，被告无异议，本院予以支持；6、交通费酌定400元；7、精神抚慰金，原告因伤致残，综合考虑最高人民法院相关司法解释规定的关于精神损害抚慰金赔偿的六项因素，本院酌定精神损害抚慰金的数额为6,000元；8、复印费115元，本院不予支持；9、鉴定费2,360元，本院予以支持。上述1-3项合计58,939.16元，由被告保险公司在交强险医疗费限额内赔偿原告10,000元，剩余48,939.16元由被告谢义、宋德敏共同承担赔偿责任，被告保险公司在商业险限额内依据保险合同约定承担赔偿责任。如对保险合同中关于非医保负担等内容存在异议，当事人可另行提起保险合同之诉，本案不予调整。上述5-7项合计35,144.5元，由被告保险公司在交强险死亡伤残限额内赔偿原告。鉴定费2,360元，依据商业三者险保险条款第六条约定，法律费用由保险公司承担，故本案鉴定费应由被告保险公司承担。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款、第二款、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条之规定，判决如下：一、自本判决发生法律效力之日起十日内，被告安盛天平财产保险股份有限公司大连分公司在车辆机动车交通事故责任强制保险医疗费赔偿限额内赔偿原告张传功医疗费等10,000元。二、自本判决发生法律效力之日起十日内，被告安盛天平财产保险股份有限公司大连分公司在车辆交强险死亡、伤残赔偿限额内赔偿原告张传功护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等35,144.5元。三、自本判决发生法律效力之日起十日内，被告谢义、宋德敏共同赔偿原告张传功其余医疗费等损失共计48,939.16元。被告安盛天平财产保险股份有限公司大连分公司在第三者责任险限额内按保险合同约定承担赔偿责任。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。四、驳回原告张传功的其他诉讼请求。案件受理费人民币2,480元（原告已预交），由被告谢义、宋德敏共同承担2,200元，由原告张传功承担280元。鉴定费2,360元，由被告安盛天平财产保险股份有限公司大连分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大连市中级人民法院。申请执行的期限为二年。审 判 长 王 菲人民陪审员 王美菊人民陪审员 罗春洲二〇一六年九月二十三日书 记 员 王 洋附相关法条：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿。 来源：百度“”