（2016）豫1403民初2208号
裁判日期: 2016-09-23
公开日期: 2017-01-04
案件名称
楚松杰与中国人寿保险股份有限公司商丘分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
商丘市睢阳区人民法院
所属地区
商丘市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
楚松杰,中国人寿保险股份有限公司商丘分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
河南省商丘市睢阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1403民初2208号原告：楚松杰，男，1963年5月19日出生，汉族，住商丘市。委托诉讼代理人：唐晨曦、庞亚（实习），河南华豫律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司商丘分公司。住所地商丘市团结东路**号。组织机构代码：87503064-0。主要负责人：邓群柱，总经理。委托诉讼代理人：王婷婷，女，1985年3月24日出生，住商丘市。系该公司员工。原告楚松杰诉被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司（以下简称“人寿保险商丘公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，原告于2016年5月9日以耿见波、陈修前、中康管理股份有限公司、人寿保险商丘公司为共同被告提起本案诉讼。本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告于2016年9月20日申请撤回对耿见波、陈修前、中康管理股份有限公司的起诉，本院已裁定准许。本案庭审时，原告楚松杰的委托代理人唐晨曦、庞亚，被告人寿保险商丘公司的委托代理人王婷婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告楚松杰向本院提出诉讼请求：被告人寿保险商丘公司在保险限额内支付原告保险金195202.19元。事实和理由：2015年3月3日，陈修前承包了中康公司和耿见波承建的位于商丘市睢阳区归德路与珠江路交叉口的兆龙金盾国际13#楼二次机构及内外粉工程。2015年7月12日，原告受雇于陈修前在兆龙金盾国际13#楼进行吊装工作过程中，因为吊篮坠落，导致严重受伤。经鉴定构成九级伤残。中康公司在人寿保险投保有建筑工程团体意外伤害保险，其中每人意外伤害保险限额为28万元，医疗费限额为2万元，事故发生在保险期间。被告人寿保险商丘公司辩称，1、该工地在我公司投保有建筑工程团体意外伤害保险，我公司愿意在事故真实且符合我公司保险理赔条款规定内容的情况下支付原告合理合法的损失，但该案原告并未向我公司及时报案，我公司不知悉案件发生的真实情况，如事故真实也应按照我公司保险条款规定，按照人身保险伤残评定标准支付伤残赔偿金。对于医疗费应按保险条款规定，对医保范围内用药，给予免赔额100元，80%的报销比例。根据原、被告的诉辩意见，合议庭归纳双方争议的焦点是：原告的诉请有无事实和法律依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。原告楚松杰向本院提交的证据有：1、身份证户口簿各一份，证明原告及护理人员的基本情况。2、证明一份。证明原告在商丘兆龙金盾国际小区13#楼外墙粉刷过程中，因吊篮坠落导致受伤。3、保险合同一份，证明中康公司在被告人寿保险投保了建筑工程团体人身意外险，其中个人意外伤害保险限额为28万元，医疗费限额为2万元，事故发生在保险期间内。4、诊断证明书两份、出院证一份，病例材料一组，证明原告住院治疗的有关情况。5、医疗费发票一份，证明原告住院期间的医疗费花费。6、误工证明一份，证明原告护理人员楚浩扬因护理原告，减少工资收入8523.81元。7、证明一份、身份证复印件两份，证明被抚养人的基本情况。8、伤残鉴定意见书一份，证明原告伤情经商丘京九司法鉴定所鉴定，构成九级伤残，后续医疗费6000元。9、交通费票据一组。证明原告因受伤住院导致的交通费损失500元。被告人寿保险商丘公司提交的证据有：1投保单及声明书，证明我公司保险条款已如实告知投保人，对于保险条款及合同投保人在投保之前均已知悉并且认可，如该案进行理赔也应按我公司保险合同及条款。2、人身保险伤残评定标准及两个条款，证明伤残等级应根据人身保险伤残评定标准进行鉴定。两个条款是投保人应遵循保险条款的规定进行理赔。庭审中，被告人寿保险商丘公司对原告楚松杰提交的证据1无异议，但认为中康公司在我公司投的建工险，如出现事故我公司只赔偿医疗费，伤残赔偿金，对于其他费用我公司不承担。对证据2不认可，认为该证明并非由中康公司出具，而是其项目部出具，因项目部不具有法人资质，并且没有公安安检或住建部门出具的事故证明，仅项目部的证明无法确定其在工地受伤的真实性。对证据3因其系复印件，应有我公司提交的保单为准。对证据4、5无异议。对证据6、7要求被抚养人身份及护理费，认为保险条款没有护理费、误工费等，我公司不应承担。对证据8有异议，该鉴定系原告单方委托，我公司不知悉也不认可，鉴定的标准不应按工伤，而应按人身保险伤残评定标准进行鉴定。综上我公司对其伤残申请重新鉴定，七日内提交申请。对证据9与我公司无关，我公司不应承担。原告楚松杰对被告人寿保险商丘公司提供的证据1、2均有异议，认为：1、投保单和保险条款及伤残评定标准不是一体性文件，无法证明在中康公司投保时，人寿保险附带了该保险条款及伤残评定标准。2、投保单及证明虽有中康公司盖章确认，但个人签名并非投保人或授权人杨诗文本人所签，无法证明人寿保险对该条款规定的免责情形及伤残评定标准尽到了说明义务，认为保险公司的举证目的不能成立。经庭审质证，对原告楚松杰提交的证据中的被告无异议的证据1、4、5，本院予以认定。对原告提交的证据2，本院认为，该证明虽系中康公司项目部开具，且中康公司对此予以认可且与其他证据相印证原告受伤的事实，对此证据本院予以确认；对证据3，本院认为该保险合同与被告人寿保险商丘公司提交的保险合同原件一致，对此证据本院予以确认；对证据6，原告未提供护理人与其用工单位的劳动合同，对此证据本院不予确认；对证据7，该证据客观真实，本院予以确认；对证据8，本院认为，被告人寿保险商丘公司对原告的伤情申请法院委托鉴定机构重新鉴定，经重新鉴定原告的伤情构成9级伤残，故被告人寿保险商丘公司的异议本院不予支持；对证据9，本院根据本案案情，对原告提出500元的交通费予以支持。被告人寿保险提出对原告伤残进行重新鉴定的问题，庭审结束后，被告人寿保险申请对原告楚松杰的伤残依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行重新鉴定。本院经合法程序依法委托商丘京九司法鉴定所对楚松杰的伤残进行了重新评定，鉴定意见为原告的伤情构成九级伤残。对被告人寿保险商丘公司向本院提交的证据1中的投保单及声明书的真实性本院予以确认，但是其并无法证明在中康公司投保时，被告人寿保险商丘公司就该保险合同中的免责条款对中康公司尽到了明确说明义务，故该保险合同中的免责条款对被告中康公司不产生效力。对证据2，本院认为，人身保险伤残评定标准系行业标准且被告人寿保险已经申请适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对原告楚松杰的伤残进行重新鉴定，故该证据达不到对被告人寿保险商丘公司的举证的目的。根据上述有效证据及双方当事人的陈述，本院确认以下案件事实：原告楚松杰于2015年7月12日，在中康管理股份有限公司承建的位于商丘市睢阳区珠江路中段兆龙金盾国际小区13#楼进行内外粉工程吊装工作过程中，因吊篮坠落而摔伤，在商丘市中心医院住院治疗36天，花费医疗费35648.86元。经鉴定原告的伤情构成九级伤残，后续治疗费经鉴定为6000元。经查明，原告楚松杰共兄弟四人，有父亲楚良明（1940年7月16日出生）、母亲高利真（1943年11月5日出生）健在。另查明，中康管理股份有限公司在被告人寿保险商丘公司投保有建筑工程团体意外伤害保险，其中每人意外伤害保险限额为280000元，医疗费限额为20000元，保险期间为：2014年5月31日起至2016年6月30日止。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告楚松杰系涉案保险的被保险人，且在保险期间受伤，被告人寿保险商丘公司应在保险限额内对原告的下列损失应支付保险金：医疗费（35648.86）中的20000元、护理费2522.56元（25576元÷365天×36天）、住院伙食补助费1080元（30元／天×36天）、营养费360元（10元／天×36天）、残疾赔偿金102304元（25576元／年×20年×20%）、被抚养人生活费11150.1元（17154元／年×5年×20%÷4人＋17154元／年×8年×20%÷4人）、误工费15685.82元（38425元／年÷365天×149天）、后续治疗费6000元、交通费500元，以上共计159602.48元。原告楚松杰的其他诉请无法律依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司于本判决生效后十日内支付原告楚松杰保险金159602.48元。二、驳回原告楚松杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4204元，由被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司负担3600元，由原告楚松杰负担604元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审 判 长 王志勇审 判 员 贾国庆人民陪审员 姜西良二〇一六年九月二十三日书 记 员 罗 迪 来自：