（2015）双民二初字第931号

裁判日期: 2016-09-22

公开日期: 2016-11-15

案件名称

宋纯良、宋书贵等与中国人寿保险股份有限公司双峰支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

双峰县人民法院

所属地区

双峰县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

宋纯良,宋书贵,宋许贵,宋福娥,宋桂吾,中国人寿保险股份有限公司双峰支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十三条第一款，第十七条第一款，第十九条，第三十条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款

全文

湖南省双峰县人民法院民事判决书（2015）双民二初字第931号原告宋纯良，男，1940年7月29日生，汉族，农民，住双峰县。原告宋书贵（原告宋纯良之子），男，1970年11月23日生，汉族，农民，住双峰县。原告宋许贵（原告宋纯良之子），男，1968年11月23日生，汉族，农民，住双峰县。原告宋福娥（原告宋纯良之女），女，1964年10月23日生，汉族，农民，住双峰县。委托诉讼代理人宋桂吾，女，1966年12月3日生，双峰县人，汉族，农民，住双峰县永丰镇茅坪村第三村民组。委托诉讼代理人王双明，娄底市娄星区湘中法律服务所法律工作者。原告宋桂吾（原告宋纯良之女），女，1966年12月3日生，汉族，农民，住双峰县。被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司。住所地双峰县永丰镇工农北路*号。法定代表人刘晓宁，该公司经理。委托诉讼代理人李建永，湖南星奥律师事务所律师。原告宋纯良、宋书贵、宋许贵、宋福娥、宋桂吾与中国人寿保险股份有限公司双峰支公司人身保险合同纠纷一案，2015年10月19日本院受理后，依法适用简易程序，2015年11月12日公开开庭进行审理，原告宋纯良、宋书贵、宋许贵、宋福娥、宋桂吾、委托代理人宋桂吾、王双明、被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司的委托代理人李建永到庭参加诉讼。被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司当庭提出管辖权异议，2015年12月2日，本院作出（2015）双立初字第22号民事裁定：驳回被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司的管辖权异议。本院（2015）双立初字第22号民事裁定书发生法律效力后，2016年7月21日本院依法适用普通程序，公开开庭进行审理，原告的委托代理人宋桂吾、王双明，被告的委托代理人李建永到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告宋纯良、宋书贵、宋许贵、宋福娥、宋桂吾诉称，2015年5月8日，原告宋纯良之妻陈清秀因腿部初查疑有血栓便赴长沙上级医院进行详细检查，在挂号后适逢双休日，便独自住到了附近的长沙市雨花区雅塘村汇城上筑外甥宋争云家，5月10日下午16时许，陈清秀去隔壁二楼谢爱莲家玩耍，在下楼时不小心从楼梯上摔倒并滚下楼梯，小区邻居急报长沙120，在120救护车到达现场，抬到急救车上时陈清秀经医生检查已经死亡。在料理了陈清秀的后事后，原告众人多次向被告要求理赔，被告故意推诿、拖延，2015年8月12日向原告发出拒赔通知书，认为陈清秀本次出险不是保险合同所指意外而拒赔。原告认为，陈清秀确实是意外死亡，被告拒赔的事实和理由都不能成立，请求人民法院判令被告在国寿农村小额团体意外伤害保险责任限额内赔偿原告因陈清秀死亡的身故保险金45000元，赔偿原告为主张权利而支出的费用5000元。原告为支持其诉讼请求，在本院指定的举证期限内，向本院提交如下证据：1、原告宋纯良、宋书贵、宋许贵、宋福娥、宋桂吾身份信息，用以证明原告的诉讼主体资格；2、中国人寿保险股份有限公司娄底分公司的拒绝给付保险金通知书，用以证明陈清秀已投保了国寿农村小额团体意外伤害保险以及被告无理拒赔的事实；3、湖南省新型农村合作医疗筹资收据1份，用以证明原告宋纯良及妻子陈清秀已交纳了保险费的事实；4、长沙市120急救中心指挥调度中心出具的证明1份，用以证明陈清秀于2015年5月10日在长沙市区因意外摔伤死亡的事实；5、双峰县永丰镇横塘村村民委员会的证明和双峰县公安局永丰水路派出所出具的户口注销证明，用以证明陈清秀于2015年5月10日意外身亡的事实；6、双峰县永丰镇横塘村村民委员会的证明1份，用以证明陈清秀交纳了2015年度农合医疗保险金的事实；7、湖南省长沙市雨花区雅塘村汇城上筑小区居民宋争云、谢爱群、肖叶娥、彭同枚、周燕宝证人证言5份，用以证明陈清秀是在长沙因意外事故身亡的事实；被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司辩称，2015年2月15日，被告双峰人寿保险股份有限公司双峰支公司与双峰县新型农村合作医疗管理办公室订立了国寿农村小额团体意外伤害险，并就保险合同内容及免责条款向投保人尽到了明确的告知义务，按照合同的约定，所谓意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件，根据原告提供的理赔资料，陈清秀被蛇咬伤摔倒死亡与被告查证的事实不符，××，保险合同的免责条款规定：“死亡原因不明或无公安机关或司法部门、二级及二级以上医院出具的××死亡证明或验尸报告。”被告据此依法拒赔是合法合理的，故原告诉请被告赔付50000元于法无据，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司为支持其诉讼请求，在本院指定的举证期限内，向本院提交如下证据：8、2015年2月15日中国人寿保险股份有限公司团体保险投保单、投保单位双峰县新型农村合作医疗管理办公室2015年2月16日出具的投保申明书、销售人员报告书（团体）、2015年2月张贴于乡镇墙上的投保人、保险人致广大参合群众的一封信，用以证明被告已就国寿农村小额团体意外伤害保险条款内容及责任免除条款向投保人及广大参合群众尽了明确说明的义务的事实；9、2015年2月15日被告与双峰县新型农村合作医疗管理办公室订立的意外伤害补充保险协议书；双峰县新型农村合作医疗管理办公室和被告致广大参合群众的一封信，用以证明对意外伤害、猝死进行明确定义，免责条款、保险责任、保险金额等进行约定的事实；10、原告宋纯良的理赔申请书、理赔委托书并附钟友贵身份证、资料交接凭证、第一顺序法定继承人关系证明及身份证、陈清秀的户口注销证明、永丰镇横塘村委会证明，用以证明原告方认为陈清秀被蛇咬伤于2015年5月10日摔倒不治身亡的事实；11、被告对原告宋书贵、对宋又发的调查笔录，双峰县人民医院超声诊断报告单、尸检通知书等，用以证明被告经调查陈清秀本身存在××，并无被蛇咬伤的事实存在，其死亡非合同约定的意外死亡，属于死因不明；被告提出尸检原告不同意的事实；12、中国人寿保险股份有限公司双峰支公司向双峰县人民政府出具的关于金融行业维稳发展的请求报告，用以证明陈清秀死亡一案存在着保险欺诈行为的事实；为进一步查明本案的事实，本院向双峰县公安局调取如下证据材料：13、陈清秀之夫宋纯良的调查笔录；14、双峰县永丰镇城关村汪家村民组村民、永丰镇定源村利济堂诊所业主宋又发的调查笔录；综合原、被告提供的证据，结合本案当事人的陈述，本院认定如下事实：经审理查明，2015年2月15日，双峰县新型农村合作医疗管理办公室(甲方)与被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司(乙方)订立保险协议，双方约定：投保人由双峰县新型农村合作医疗管理办公室作为统一投保人为全县参合人员投保，并具有缴纳保险费的义务，××凡是参加了双峰县新型农村合作医疗的人员都是本保险的××；保险期限为一年，从2015年2月16日零时起至2016年2月15日；甲方填写并向乙方提交团体投保单，提供××花名册，向乙方缴纳保险费，乙方在收取首年保险费的当日向甲方签发团体保险单，乙方承保永丰、梓门、杏子、蛇形、走马街、甘棠、荷叶、井字八个乡镇及经开新区辖区内参合人员的意外伤害补充保险工作；保险费标准按照6元每人的标准计算，投保人数按照乙方承保区域内参合人数进行统计；保险责任约定：意外身故责任，在保险期间内××遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害身故，保险人按保险金额给付身故保险金，对××的保险责任终止；身故保险金额：针对在本合同保险期间内××遭受意外伤害导致的身故，无第三方责任的保险金额为45000元，有第三方责任的保险金额为30000元；除外责任规定：因下列情形之一，导致××身故或伤残的，乙方不承担给付保险金的责任：4、××，包括高原反应，中暑，猝死等；10、死亡原因不明或无公安机关或司法部门、二级及二级以上医院出具的××死亡证明或验尸报告；保险金的申请与给付，保险事故通知义务规定：发生保险责任范围内的事故后，××或××应在48小时内及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；保险术语释义规定：1意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件；2、猝死：××或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。2015年2月15日，双峰县新型农村合作医疗管理办公室向被告中国人寿财产保险股份有限公司双峰支公司出具投保申明书、团体保险投保单，并按照每个参合群众6元的标准缴纳了保险费用。被告统一印制了“双峰县新型农村合作医疗管理办公室、中国人寿保险股份有限公司双峰支公司致广大参合群众的一封信”宣传件，内容是双峰县新型农村合作医疗管理办公室与被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司订立的保险协议的主要内容，将之张贴于承保的各乡镇，但没有向参保群众（××）逐户说明。原告宋纯良与其妻陈清秀是双峰县永丰镇横塘村村民，婚后育有原告宋书贵、宋许贵、宋福娥、宋桂吾等子女四人。2014年9月19日，原告宋纯良、其妻陈清秀缴纳了每人70元的湖南省新型农村合作医疗资金。2015年5月5日，陈清秀因腿部肿大便到双峰县永丰镇定源村利济堂诊所宋又发处治疗，诊所的医师宋又发查看没有明显外伤，××痛经活血进行治疗，仍然没有好转。2015年5月7日，陈清秀便到双峰县人民医院检查，经该院超声诊断为：股静脉声像考虑血栓形成可能，股静脉内细小光点考虑血滞於积可能，建议复查；2015年5月8日，陈清秀赴中南大学湘雅二医院进行确诊治疗，挂号后由于是周五，须等到周一才能进行各项检查，故陈清秀便住进长沙市雨花区雅塘村汇城上筑小区其外甥宋争云家等待。5月10日下午15时许，陈清秀在该小区谢爱群家（楼房二楼）玩耍，在谢爱群家出来下楼梯时失足摔倒并滚下楼梯。小区邻居急报120，长沙市120急救中心指挥调度中心立即调派长沙市中心医院救护车前往现场急救，后经急救医生确诊，陈清秀已经死亡。2015年5月12日，原告宋书贵在陈清秀入棺后办丧事期间，向被告报案。被告在接到报案后列行调查，要求在原告等人进行尸体检验的鉴定无果，2015年8月12日，被告中国人寿保险股份有限公司双峰支分公司向原告发出拒绝给付保险金通知书，认为××本次出险不是保险合同所指的意外，拒付保险金45000元。本案争议的焦点是：1、××陈清秀是意外伤害死亡还是死因不明？2、被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司是否应当给付原告宋纯良等保险金45000元？是否应当赔偿原告为主张权利造成的损失5000元？本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”本案中投保人由双峰县新型农村合作医疗管理办公室作为统一投保人为全县参合人员投保并缴纳保险费用，经保险人同意后签发了团体保险单，××陈清秀也缴纳了湖南省新型农村合作医疗资金，保险人签发保险单之日起保险合同成立；《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”作为本案的保险人中国人寿保险股份有限公司双峰支公司应当在约定的时间开始承担保险责任；保险合同的条款，该条款都是被告统一制作的格式条款，《中华人民共和国保险合同法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、××责任的；（二）排除投保人、××或者××依法享有的权利的。”第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、××或者××对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于××和××的解释。”本案中的投保人是双峰县新型农村合作医疗管理办公室，参合群众是××，保险人因是团体险并未就格式条款和免责条款向陈清秀提示或者明确的说明，故未作明确提示或者准确说明的条款就不发生效力；被告中国人寿保险股份有××，包括高原反应，中暑，猝死等；10、死亡原因不明或无公安机关或司法部门、二级及二级以上医院出具的××死亡证明或验尸报告”及保险事故中的术语解释“意外伤害、猝死”等，这些条款都不对陈清秀发生效力，被告据此认定要求免除保险责任的理由都不能成立；本案中陈清秀的死亡，从大量的证人证言和长沙市120急救中心指挥调度中心的书面证据中，可以确认失足摔倒是陈清秀死亡的原因，因本案原、被告对于意外死亡有两种解释，从有利于××陈清秀及××的解释出发，可以认定陈清秀的死亡是意外死亡；被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司认为陈清秀是因病猝死的证据不足，本院不予采信；尸检是确认死因最直接有力的证据，因报案时陈清秀已经入棺，同时长沙市120急救中心指挥调度中心出具了陈清秀死亡证明，从公序良俗的角度考虑，被告要求进行尸检的理由不当，本院不予采信；故被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司应当支付陈清秀意外身故保险金45000元给本案原告（××），被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司认为陈清秀是因病猝死与事实不符，本院不予采信；原告要求被告赔偿损失5000元，但没有提交相应的证据，应当承担举证不能的法律后果，对其请求本院不予采信；据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十七条、第十九条、第三十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司在本判决书发生法律效力之日起5日内支付原告宋纯良、宋书贵、宋许贵、宋福娥、宋桂吾因陈清秀死亡造成的意外身故保险金45000元。二、驳回原告宋纯良、宋书贵、宋许贵、宋福娥、宋桂吾的其他诉讼请求。如被告中国人寿保险股份有限公司双峰支公司未按本判决确定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，原告宋纯良、宋书贵、宋许贵、宋福娥、宋桂吾负担200元，被告中国人民财产保险股份有限公司负担850元。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。审　判　长　　刘军求人民陪审员　　熊存根人民陪审员　　贺素平二〇一六年九月二十二日代理书记员　　王　卫附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当××死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、××责任的；（二）排除投保人、××或者××依法享有的权利的。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、××或者××对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于××和××的解释。百度搜索“”