（2016）云0103民初2233号
裁判日期: 2016-09-22
公开日期: 2016-12-28
案件名称
季兴刚、张志珍与泰康人寿保险股份有限公司云南分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
昆明市盘龙区人民法院
所属地区
昆明市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
季兴刚,张志珍,泰康人寿保险股份有限公司云南分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十五条；《诉讼费用交纳办法》：第二十九条第一款
全文
昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2016）云0103民初2233号原告：季兴刚，男，汉族，1972年2月5日生，住云南省昭通市彝良县。原告：张志珍，女，1982年7月24日生，住云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县。两原告委托代理人：杨承波，云南大韬律师事务所律师，特别授权代理。被告：泰康人寿保险股份有限公司云南分公司,住所：昆明市白塔路131号金石广场9-10楼。负责人：刘国雄。委托代理人：杨中原，男，汉族，1978年2月27日生，泰康人寿保险股份有限公司云南分公司工作人员，住云南省昆明市官渡区，特别授权代理。委托代理人：余铭丽，女，蒙古族，1982年10月10日生，泰康人寿保险股份有限公司云南分公司工作人员，住云南省曲靖市麒麟区，特别授权代理。原告季兴刚、张志珍诉被告泰康人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称泰康人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年4月8日受理后，依法组成合议庭于2016年6月7日公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人杨承波,被告的委托代理人杨中原、余铭丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告季兴刚、张志珍起诉称：1、请求判令被告按保险合同支付30万元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由如下：2013年1月8日，原告季兴刚为儿子季顺宁购买泰康e顺少儿重大疾病保险，当即向被告交付600元保险费，保险期间为一年即2013年1月9日至2014年1月8日。双方在合同中约定如果季顺宁患有合同约定的疾病时，被告负有给付30万保险金的理赔责任。2014年4月22日，季顺宁胸痛突发经龙潭村卫生所检查为××，在转院过程中死亡。保险事故发生后，原告及时向被告做了通报，开具相关理赔资料后于2014年7月23日向被告提交，但被告以本次保险事故不符合合同中的保险责任拒绝给付保险费。原告为维护自身合法权益向本院起诉。被告泰康人寿保险公司答辩称：2014年4月22日被保险人身故，未到医院进行诊断死因不详，原告随即向我公司提出保险理赔。按照保险合同约定，原告未能出具2级医院以上的诊断证明，所以我方不承担相应的保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的证据4、5的真实性及证明内容被告不予认可，结合被告提交的证据2、3、4及本院调取的太坪卫生所、龙潭卫生所出具的情况说明可以证实，太坪卫生所及龙潭卫生所均未对季顺宁进行详细的检查和治疗，仅由太坪卫生所医生的推测其疑是××，故本院仅对原告提交证据4、5的真实性予以认可，至于原告证据的证明内容不予采信，具体理由本院将综合评判。根据当事人的陈述、举证及庭审查明的事实，本院确认如下事实：原告季兴刚与原告张志珍共同生育季顺宁，两原告已于2000年离婚。2013年1月8日，原告季兴刚向被告泰康人寿保险公司购买了名称为“泰康e顺少儿重大疾病”保险（保单号21130460137043185）并支付保费600元，保险金额为300000元，保险期间为2013年1月9日至2014年1月8日。投保人为原告季兴刚，被告保险人为原告季兴刚的儿子季顺宁。该保险约定受益人为被保险人本人，保险金作为遗产时，向被保险人的合法继承人给付。该保险合同第2.3条规定：××保险金，投保人首次为被保险人投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日90日为等待期，在等待期后，被保险人经医院初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按本合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。”合同第7.17条规定：“严重××：心肌的严重感染而导致至少持续6个月的心功能损害。严重的心功能损害必须具备下条件：左室腔扩大至少达到正常上限的120%，且左室射血分数持续低于40%。”2013年8月10日，昭通市彝良县洛泽河镇太坪卫生所出具证明称季顺宁经其所诊断是患××，并加盖该所财务专用章。2016年3月30日，该所出具盖章其诊所公章的情况说明否认了上述证明，并解释称：“2013年8月13日，季顺宁由其家属带至本所，当事由余登银医生接待，余医生并未对季顺宁进行过诊断治疗，之前与之后也均未做过诊断与治疗，对于落款为2013年8月10日太坪卫生所开具的证明，经本所医生核实，医院内医生均未进行过书写和盖章。本院对证明内容不予认可。以上情况均真实属实，如有虚构愿承担相关法律责任。”由于前后证明相互矛盾，本院向该所发函了解情况，该所医生余登银再次出具情况说明解释称：“2013年8月10日，季顺宁突患疾病，其家属带来我所要求治疗，由于病情较重，根据我多年行医的经验和直觉判断，疑是××，叫他家立即送县院治疗，我所并未对其详细检查，也未进行治疗。后来季顺宁不治死亡，季家来我所要求出具证明。由于当时我不在家，我爱人在卫生所看家，她文化有限，就请了个来本所看病的写了证明，我爱人廖国巧盖了章，她没有对我讲，所以保险公司来人了解情况时，我就写了情况说明，后我一再追问，我爱人才说出证明和盖章的实情。”2014年5月8日，龙潭卫生所出具证明称季顺宁例示××。2016年3月3日，该所医生王德华出具情况说明否认上述证明，并解释称：“2014年4月22日，季顺宁因昏迷不醒由其家属带至本所就诊，当时由王德华医生接诊，王德华医生看季顺宁已昏迷不醒，病情严重，询问告知早上还在好好的突然就不行了，考虑卫生所无条件诊治，建议转上级医院治疗。随后季顺宁在转诊中途死亡。后来家属于2014年5月8日要求出具证明，由于当时未作诊治，卫生所李耀所长就根据家属所说出具季顺宁患××。对季顺宁的病情实际并未作诊断及治疗。”由于前后两份材料相互矛盾，本院发函向该所了解情况，该所出具加盖公章的两份情况说明称：“患者所患病情并不知情。当时我所误认为是死者家属要开此证明去注销死者户口，所以才对照开出了此证明。”彝良县洛泽河镇龙潭村民委员会曾于2014年4月25日出具证明称季顺宁胸痛突然死亡。现两原告认为季顺宁身故符合被告理赔的范围但被告拒赔，故诉至本院主张权利。本院认为：本案的争议焦点在于季顺宁的身故是否符合被告的理赔范围。《中华人民共和国保险法》中所称保险指的是投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病达到合同约定的条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。保险合同中的条款是双方当事人权利义务的基础，各方都应当按照保险条款的内容行使权利履行义务。本案中，原告季兴刚向被告投保了泰康e顺少儿重大疾病保险，保险金额为300000元，条款明确约定严重××等重大疾病被告应承担理赔责任。由于被保险人季顺宁20**年4月22日在发病后前往乡镇卫生所就近治疗，因病情严重未来得及转院治疗就于当日死亡，现经被告举证及本院调证后可以看出，季顺宁于2013年8月10日在太坪卫生所及2014年4月22日在龙潭卫生所均未接受治疗，太坪卫生所出具的诊断季顺宁为××的诊断证明系非执业医师人员出具且未加盖该所公章，龙潭卫生所亦仅根据家属的表述作出××的诊断结论，故被保险人季顺宁究竟罹患何病症并因何病症身故均未有医学证据予以证实，两原告未能提供证据证实该被保险人死亡达到了保险合同约定的给付保险金的条件，故本院对于两原告的诉请不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定判决如下：驳回原告季兴刚、张志珍的诉讼请求。案件受理费人民币5800元由原告季兴刚、张志珍承担。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长 董维娜人民陪审员 王金村人民陪审员 马青蓉二〇一六年九月二十二日书 记 员 胡龙坤