（2016）湘0524民初1974号
裁判日期: 2016-09-22
公开日期: 2017-02-17
案件名称
汤芸锴与中国人民财产保险股份有限公司隆回支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
隆回县人民法院
所属地区
隆回县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
汤某,中国人民财产保险股份有限公司隆回支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
湖南省隆回县人民法院民 事 判 决 书（2016）湘0524民初1974号原告:汤某，男，2010年1月6日出生，汉族，住隆回县。法定代理人：黄某（系原告汤某母亲），住隆回县。委托诉讼代理人：陈立阳，湖南远达律师事务所专职律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司隆回支公司，住所地隆回县桃洪镇桃洪东路203号。主要负责人：谭晖，该支公司经理。委托诉讼代理人：陈志兵，男，1975年3月日，汉族，住邵阳市大祥区。中国人民财产保险股份有限公司邵阳分公司查勘员。原告汤某与被告中国人民财产保险股份有限公司隆回支公司（以下简称人民财产保险隆回支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年8月3日立案受理后，依法适用简易程序，于2016年9月22日公开开庭进行了审理。原告法定代理人黄某及其委托诉讼代理人陈立阳、被告委托诉讼代理人陈志兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汤某向本院提出诉讼请求：请依法判令被告履行PECE201643051298保单号所确定的义务，将应给付原告的医药费21778.20元钱的80%计币17422.56元付给原告。事实与理由：原告在隆回县幼儿园学前班读书，被告以湖南育才保险代理有限公司邵阳分公司隆回县经理室的名义，给各学校发放宣传单，题为“致学生家长的一封信”。学校向学生收了保险费统一交给保险公司。原告投保后，不幸突发疾病，被诊断为左侧肾孟输尿管联结狭窄，在长沙治疗，用去医药费21778.20元。事后到被告处理赔，被告做了保险理赔调查，给原告下发了《保险金给付通知书》，但又不予理赔。为此，特提起诉讼。被告人民财产保险隆回支公司答辩称：原告买了学生、幼儿意外伤害保险；学生、幼儿意外伤害保险方案条款上明确写明患有先天性疾病责任免除，医院诊断原告所患疾病是先天疾病，被告不需要承担保险责任。原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：1、原告身份资料、被告组织机构代码证，拟证明原、被告的主体资格；2、被告发送的《致家长的一封信》，证明保险方案、疾病住院费用补偿给付比例；证明只要公司签发了保险单，就符合承保条件，承担保险责任；3、病历，证明原告在隆回县人民医院住院治疗用药等情况；4、病历，证明原告在湘雅医院住院及用药等情况；5、医药费用票据，证明原告住院共花费医药费为21778.2元；6、理赔报告，系被告方调查的，写明了住院费用和理赔计算方法；7、补偿费用明细表，该表系保险公司出具，写明了住院费用为21778.2元，被告只认可理赔5000元，未按80%计算理赔；8、保险金给付通知书，2016年6月20日被告通知原告理赔，原告才得知保单号为PECE20164305/298。被告依法提交了以下证据：1、被保险的的投保单；2、学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）。本院认为原、被告以上证据来源合法、内容真实，均予确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告汤某就读于隆回县幼儿园，被告人民财产保险隆回支公司通过保险代理人湖南育才保险代理有限公司邵阳分公司隆回县经理室，以发送《致学生家长的一封信》的方式，向隆回县幼儿园学生家长提出学生、幼儿意外伤害保险方案，销售学生、幼儿意外伤害身故保险，该保险附加保险学生、幼儿疾病住院医疗保险等五种附加险。方案中学生、幼儿意外伤害身故保险，每人保险金额30000元，每人保险费20元；其中学生、幼儿疾病住院医疗附加险，适用条款：附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款，每人保险金额5000元，每次事故免赔额100元，给付比例特别约定：100元以上至1000元部分给付50%、1000元以上至5000元部分给付60%、5000元以上至10000元部分给付70%、最高以疾病住院保额为限、参加医保的在保额范围内差额赔付、先天性疾病为免除责任。附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）第2.1.3条约定：“保险金给付标准⑴对于被保险人因为每次住院所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。免赔额、赔付比例根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明”；第2.3.1条约定：“被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：⑻先天性疾病和先天性畸形”。2016年3月19日，隆回县幼儿园为该园267名幼儿向被告投保学生、幼儿意外伤害身故保险，每人缴纳保险费20元，保险期间自2016年3月1日零时起至2016年8月31日二十四时止。原告汤某的保单号为PECE20164305/298。原告汤某因左侧腰部疼痛，2016年6月2日至2016年6月13日在中南大学湘雅医院住院治疗，医院诊断原告汤某左侧肾盂输尿管连接处狭窄，行左侧肾盂输尿管常形术，原告汤某支出医疗费用21778.2元，其中城镇居民社会基本医疗保险报销6991.88元。2016年6月23日至2016年7月4日原告汤某因病在隆回县人民医院住院治疗，医院诊断原告汤某泌尿系统感染，原告汤某支出医疗费用4704.86元，其中城镇居民社会基本医疗保险报销2172.25元。事后原告汤某向被告理赔，被告未予理赔。本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效；保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费的，保险人应当按照约定承担保险责任。原告向被告投保学生、幼儿意外伤害身故保险，按该保险条款约定向被告交付保险费，被告接受并向原告签发了保险单，原、被告之间包括学生、幼儿疾病住院医疗等附加险在内的学生、幼儿意外伤害身故保险合同，依法成立并有效。2016年6月2日至2016年6月13日原告汤某因病住院治疗，支出医疗费用21778.2元，原告该次住院治疗发生在保险期间内，被告应当承担保险责任，按照保险合同约定支付原告保险金。被告主张原告的该次医疗费用系由先天性疾病的免责事由造成，因无医院诊断，被告也未提交其他证据证明，不能确定，对被告的主张不予采信。因原告该次住院治疗费用在扣除社会基本医疗保险已经补偿部分以及约定的免赔额100元后，也已超过学生、幼儿疾病住院医疗附加险5000元的保险金额，故被告只应以保额为限承担保险责任。综上，对原告的诉讼请求，部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司隆回支公司在本判决发生法律效力后十日内支付原告汤某保险金5000元；二、驳回原告汤某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费236元，减半收取118元，由被告中国人民财产保险股份有限公司隆回支公司承担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。审 判 员 肖 洪二〇一六年九月二十二日代理书记员 刘瑄慧附本案所涉法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 关注公众号“”