（2016）鲁11民终1458号
裁判日期: 2016-09-22
公开日期: 2016-12-14
案件名称
于凤允、张记平等与中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
山东省日照市中级人民法院
所属地区
山东省日照市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司,于凤允,张记平,刘彦羽,刘彦丽
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁11民终1458号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司。主要负责人：郭和平，总经理。委托诉讼代理人：杨庆伟，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：于凤允，女。被上诉人（原审原告）：张记平，女。被上诉人（原审原告）：刘彦羽，女。被上诉人（原审原告）：刘彦丽，女。四被上诉人委托诉讼代理人：董瑞富，山东聚祥律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司（以下简称日照人民财保）因与被上诉人于凤允、张纪平、刘彦羽、刘彦丽（以下简称四被上诉人）保险合同纠纷一案，不服山东省莒县人民法院(2015)莒商初字第1596号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月9日立案后，依法组成合议庭，因双方当事人没有提交新的证据或事实，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。日照人民财保上诉请求：依法改判一审判决，本案二审诉讼费、邮寄费由四被上诉人负担。事实和理由：根据四被上诉人提交的诊断证明可以看出，呼吸、心脏骤停是导致被保险人刘夫正死亡的主要原因，本案被保险人刘夫正的死亡为猝死，属于保险责任免赔范围。而被保险人刘夫正死亡后，被保险人亲属未及时通知保险人，导致保险人无法及时进行勘察。一审法院在四被上诉人未提交有效证据、没有查明被保险人刘夫正的真正死亡原因的情况下，即依据“做出有利于被保险人和受益人的解释”判决上诉人承担保险理赔责任，显失公平。四被上诉人辩称，上诉人称刘夫正的死亡原因为猝死属主观臆断，上诉人无任何证据证实刘夫正系猝死身亡。本案被保险人刘夫正死亡后，四被上诉人及时通知了上诉人，但上诉人未及时查勘，应对刘夫正死亡原因承担举证不能的责任。故一审法院认定事实清楚，证据确实充分，请求二审法院予以维持。四被上诉人向一审法院起诉请求：判令日照人民财保给付保险金30万元，诉讼费由日照人民财保负担。一审法院认定事实：刘夫正原系山东金星钻探有限公司的职工，被上诉人于凤允系刘夫正之母、被上诉人张记平系刘夫正之妻、被上诉人刘彦羽及刘彦丽系刘夫正之女。2013年4月30日，山东金星钻探有限公司为包括刘夫正在内的21位职工在日照人民财保处投保《团体意外伤害保险》，意外身故、××、烧伤每人保险金额为30万元，附加意外伤害医疗费用补偿每人保险金额3万元，保险期间自2013年4月30日至2013年10月29日止，保险合同未约定受益人。2013年10月22日17时左右，刘夫正在家中烧水时不慎跌倒在炉子上，导致摔伤头部意识不清，后送往莒县人民医院，该院出具诊断证明书：“晕倒在地，摔伤头部后意识不清半小时，呼吸、心跳骤停、头外伤、皮肤烫伤，立即予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，萨博心肺复苏抢救治疗，抢救不成功，于2013年10月22日19时32分宣布临床死亡”。2013年10月23日上午，四被上诉人亲属向日照人民财保业务员于翠莲报险，于翠莲向日照人民财保反映了刘夫正死亡的情况，日照人民财保未对刘夫正的死亡原因提出进行调查。后四被上诉人向日照人民财保申请理赔未果，遂诉至法院，请求处理。日照人民财保提交投保单、投保声明书、保险条款各一份，证实在投保时对保险合同条款已进行了明确说明，根据条款第2.1保险责任的约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见6.3），并因该意外伤害导致身故、××或烧伤的，保险给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额；第2.2责任免除部分第1.(8)的约定，疾病包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见6.7）。释义6.3对意外伤害的定义为指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害；释义6.7对猝死的定义为外表看似××的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。日照人民财保根据以上条件主张，刘夫正系因呼吸心脏骤停导致头外伤，符合条款中对于猝死的定义，属于保险合同约定的免责范围，并不是意外伤害导致的死亡。四被上诉人称投保人是山东金星钻探有限公司，四被上诉人对于责任免除条款并不清楚，该条款对四被上诉人不发生法律效力。一审查明上述事实的证据，有当事人陈述、保险单、投保单、投保声明书、保险条款、诊断证明书、注销证、证明等。一审法院认为，投保人山东金星钻探有限公司为刘夫正等21位职工与日照人民财保签订的《团体意外伤害保险》系双方真实意思表示，且不违反法律规定，属有效合同，双方应按照合同约定全面履行合同义务。合同双方未约定保险受益人，四被上诉人系刘夫正的法定继承人，请求日照人民财保给付保险金主体适格，日照人民财保应根据保险合同约定在保险限额内对四被上诉人承担保险责任。本案争议的焦点为：被保险人刘夫正的死亡是否属于保险合同中约定的“意外伤害”。根据投保人与日照人民财保签订的《团体意外伤害保险》条款的约定，日照人民财保的保险责任为被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害导致的身故或××，保险条款将“猝死”列为免责条款，并对“猝死”及“意外伤害”给出了明确定义。四被上诉人认为刘夫正属于意外伤害的范畴，日照人民财保应承担保险责任；日照人民财保主张刘夫正系因疾病导致的“猝死”，符合合同约定的免责条件。从刘夫正的死亡证明看，其死亡原因为“呼吸、心跳骤停、头外伤、皮肤烫伤”，呼吸、心跳骤停是其主要原因，但对什么原因导致的呼吸、心跳骤停未给予说明，该诊断证明并未采用“猝死”的概念，且从医学角度讲，导致“猝死”的原因，可能是疾病也可能是非疾病，不能将“猝死”简单等同于疾病死亡，更不能将刘夫正的“呼吸、心跳骤停”等同于疾病死亡。刘夫正在死亡后次日其亲属即向日照人民财保报险，日照人民财保也未调取相关证据材料，故不能确认刘夫正的死亡就是因疾病所致。现四被上诉人与日照人民财保对“猝死”及“意外伤害”的理解存在争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，故刘夫正的死亡应做出有利于四被上诉人的解释，属于保险责任的范围，四被上诉人请求有理，予以支持；日照人民财保辩称刘夫正的死亡不属于意外事故的理由未提供证据证实，不予采信。判决：日照人民财保给付被上诉人于凤允、张记平、刘彦羽、刘彦丽保险赔偿金30万元。一审案件受理费5800元，由日照人民财保负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明的案件事实与一审相同。本院认为，本案双方当事人对保险合同的成立及保险事故的发生无异议，本院予以确认。本案争议焦点为在被保险人刘夫正死亡原因不明的情况下，依据现有证据上诉人日照人民财保是否应履行对四被上诉人的保险理赔义务。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”通过该规定可以看出，通知投保人、被保险人或受益人及时补充资料不仅是保险人的权利，更是保险人的义务。因为保险人作为保险专业机构，其比投保人、被保险人或受益人更了解为确定保险理赔事项所需要的资料。根据一审查明的事实，被保险人刘夫正死亡之后，四被上诉人的亲属及时通知了上诉人的保险业务员报案，并不存在未及时通知上诉人的事实。但直至二审审理结束，上诉人一直未能举证证实其及时对事故原因进行了勘察，亦未能举证证实其及时要求四被上诉人提供现有证据以外的资料来证实被保险人刘夫正的死亡原因，即应视为上诉人日照人民财保认可四被上诉人已完成了协助查明保险事故相关事实的义务、无需四被上诉人再追加其他证明资料。现四被上诉人持现有证据要求保险人按被保险人刘夫正意外死亡进行理赔，即应视为四被上诉人初步完成了举证责任，上诉人日照人民财保主张刘夫正死亡原因并非意外而系其免责条款中约定的猝死，应当举证证实刘夫正的死亡存在其所主张的免责情况，在其举证不能的情况下，即应承担相应不利后果。故在上诉人日照人民财保无证据证实被保险人刘夫正死亡原因系潜在疾病导致的猝死的情况下，应按意外事故对四被上诉人支付保险理赔金。综上所述，日照人民财保的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 公衍义审 判 员 刘端珂代理审判员 田仕杰二〇一六年九月二十二日书 记 员 武德娟 搜索“”