（2016）鲁民再236号
裁判日期: 2016-09-22
公开日期: 2016-12-30
案件名称
赵庚与泰山财产保险股份有限公司青岛分公司保险纠纷再审民事判决书
法院
山东省高级人民法院
所属地区
山东省
案件类型
民事案件
审理程序
再审
当事人
赵庚,泰山财产保险股份有限公司青岛分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第二百零七条，第一百七十条
全文
山东省高级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁民再236号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：赵庚，男，1980年5月5日出生，汉族，住青岛市。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：泰山财产保险股份有限公司青岛分公司。住所地：青岛市。负责人：于从福，总经理。委托诉讼代理人：姜昆，男，1983年5月1日出生，汉族，该公司员工。住青岛市。再审申请人赵庚因与被申请人泰山财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称泰山保险青岛公司）保险合同纠纷一案，不服山东省青岛市中级人民法院（2014）青金商终字第177号民事判决，向本院申请再审。本院于2016年5月4日作出（2016）鲁民再236号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人赵庚、被申请人泰山保险青岛公司的委托诉讼代理人姜昆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵庚申请再审称，1、二审判决认定泰山保险青岛公司不赔偿赵庚自费药的费用支出是错误的。泰山保险青岛公司选择适用国家基本医疗保险的标准，核减医药费的单方行为与保险损失补偿原则相违背。伤者的治疗是医院的行为，赵庚不可能对哪些药是医保用药进行判断，超出医保用药的过错不在被保险人。2、涉案保险合同第27条系格式条款，泰山保险青岛公司未就免责条款和医保范围用药的限制条款作出明确说明，该免责条款无效，并应作出对保险公司不利的解释。综上，请求再审泰山保险青岛公司对相关医疗费用全额理赔（扣除免责率15%）并承担一、二审诉讼费用。泰山保险青岛公司答辩称，赵庚认为商业医疗保险应作为社保的补充，非医保用药不予赔付的约定系免责条款，是对涉案保险合同的错误理解。涉案合同系双方自愿订立，二审依据合同约定判决符合事实和法律规定应予维持。赵庚向一审法院起诉请求：泰山保险青岛公司赔偿赵庚因交通事故支付伤者的医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费及拖车费除去免赔后共计40027.30元并承担诉讼费用。一审法院认定事实：赵庚就鲁XX**号轿车在泰山保险青岛公司处投保第三者责任保险，保单号为20205000326201100XXXX，保险责任限额为20万元，保险期限自2011年10月27日至2012年10月26日，保险单重要提示栏中第二条记载，投保单、保险条款同本保险单皆为本保险合同不可分割上的组成部分；第三条记载，请详细阅读所附保险条款，特别是有关责任免除、投保人、被保险人义务和赔偿的处理部分。第四条记载，保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损失赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿；第九条第一款记载，保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔，负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为10%，负主要事故责任的免赔率为15%，负全部事故责任的免赔率为20%；第二十六条第一款记载，保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任；第二十七条记载，保险事故发生后，保险人按照国家有关规定、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。2012年5月5日19时10分许，赵庚驾驶鲁X**号轿车沿青岛市舞阳路由西向东行驶至四方区舞阳路1号门前处时，曹继龙由南向北横过舞阳路至此，鲁X**号轿车右前角与曹继龙身体相撞，致曹继龙受伤。该事故经青岛市公安局交通警察支队四方大队（2012）第05051号道路交通事故认定书认定，赵庚承担事故主要责任，曹继龙承担事故次要责任。曹继龙就此事故遭受的人身损害向赵庚及泰山保险青岛公司提起民事诉讼，青岛市四方区人民法院做出（2012)四民初字第1529号判决认定曹继龙实际医疗花费金额为54082.58元（包含急救费219元），残疾赔偿金57134元、后续治疗费8000元、鉴定费2100元、误工费9335.21元、护理费1521.43元、复印费11元、住院伙食补助费260元、交通费200元、精神损害抚慰金1000元，以上费用合计133644.22元，因鲁X**号轿车已在泰山保险青岛公司投保了机动车交通事故责任强制保险，故泰山保险青岛公司应首先在交强险分项限额内赔偿曹继龙医疗费、住院伙食补助费10000元，其他经济损失71301.64元（133644.22元-54082.58元-8000元-260元）。超出机动车交通事故责任强制保险赔偿限额的部分，由赵庚作为鲁X**号轿车车主及驾驶人，按照80%责任比例承担相应赔偿责任，赵庚应赔偿曹继龙经济损失41874.06元【（54082.58元+8000元+260元-10000元）×80%】，扣除赵庚先行支付的12000元，余款29874.06元，由赵庚负担。另查，泰山保险青岛公司核定上述医药费中含有自费药35913.5元。赵庚因本次交通事故另行支付拖车费260元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、泰山财产保险股份有限公司青岛分公司于判决生效之日起十日内赔付赵庚人民币17971.77元。二、驳回赵庚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费801元，由赵庚承担441元，泰山财产保险股份有限公司青岛分公司承担360元（此款赵庚已预交，泰山保险青岛公司于判决生效之日起10日内直接给付赵庚）。赵庚不服一审判决，上诉请求：支持赵庚一审诉讼请求，诉讼费用由泰山保险青岛公司承担。二审查明的事实与一审查明的事实一致。二审法院认为，双方签订的《机动车第三者责任保险条款》合法有效，并未违反法律规定，予以确认。《机动车第三者责任保险条款》第二十七条约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。依据该约定，基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用不属于保险责任范围，泰山保险青岛公司不应予以赔付。因此，对赵庚主张不应扣除自费药的上诉请求，不予支持。二审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币351元，由上诉人赵庚负担。本院再审查明的事实与原一、二审查明的事实一致。本院再审认为，本案的争议焦点是：泰山保险青岛公司应否在第三者责任险范围内承担相应赔付义务。关于赵庚承担了因涉案交通事故造成伤者曹继龙治疗费用超出医保用药的范围，该费用泰山保险青岛公司认为不应理赔，但泰山保险青岛公司并未提供相关证据证明，该费用为不合理支出。赵庚主张对曹继龙的治疗是医院的医疗行为，与其无关的理由成立。涉案第三者责任险合同第27条关于按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额的条款，属保险责任免除的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，泰山保险青岛公司应履行提示和明确说明义务，双方虽签署了涉案保险合同，但泰山保险青岛公司无证据证明其通过书面或口头形式对保险责任的免除或限制向赵庚作出明确说明，该条款不发生效力。因此，泰山保险青岛公司对上述涉案费用应予承担，除去涉案合同约定的15%的免赔率，泰山保险青岛公司对赵庚主张应赔偿曹继龙41874.06元的85%承担赔付义务。综上所述，二审判决认定事实清楚，但适用法律不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、撤销山东省青岛市中级人民法院（2014）青金商终字第177号民事判决。二、维持青岛市崂山区人民法院（2013）崂民三商初字第29号判决第二项。三、变更青岛市崂山区人民法院（2013）崂民三商初字第29号判决第一项为：泰山保险青岛公司于本判决生效之日起赔付赵庚人民币35592.95元。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费801元，由泰山保险青岛公司负担701元，由赵庚负担100元，二审案件受理费351元，由泰山保险青岛公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 范勇审 判 员 刘敏代理审判员 苏瑁二〇一六年九月二十二日书 记 员 邢雯 百度搜索“”