（2016）豫1303民初3882号

裁判日期: 2016-09-22

公开日期: 2016-11-28

案件名称

吕付洲与泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

南阳市卧龙区人民法院

所属地区

南阳市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

吕付洲,泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十七条第一款，第十九条

全文

河南省南阳市卧龙区人民法院民事判决书（2016）豫1303民初3882号原告吕付洲，男，汉族。委托代理人朱俊彦，代理权限为特别授权。被告泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称泰康人寿南阳中心支公司）。公司负责人周文建，任公司总经理。委托代理人孙猛，该公司员工，代理权限为特别授权。原告吕付洲与被告泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员刘路独任审判，公开开庭进行了审理。原告吕付洲及其委托代理人朱俊彦、被告泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司的委托代理人孙猛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕付洲诉称，2009年9月11日，原告在被告处购买爱家之约（幸福版）人身保险一份，××保险，保险金额50000元，保险期限为20年。2016年4月4日，原告午夜突发昏厥急送医院。后被诊断为脑动脉瘤，为此原告花去大量医疗费用，2016年7月份��告向被告申请保险理赔，遭到被告无理拒赔。无奈原告特诉至法院。请求判令：1、判令被告支付原告人身保险医疗保险金额50000元。2、判令被告支付原告住院津贴及7年红利，两项共计4108.83元。3、被告承担本案的诉讼费用。被告泰康人寿南阳中心支公司辩称，1、依据涉案的保险合同约定，原告病情不符合合同约定的重大××保险金给付条件，根据合同约定，脑部良性肿瘤需实际实施开颅手术或放射性治疗，审查原告的住院病历，原告在院采用的是介入手术治疗，不在合同约定的范畴之内，故被告不应承担给付重大××保险金的义务。2、对原告诉请的红利给付要求，被告主张应当按照支付当日系统内数据为准。3、原告诉请的住院津贴补助，因原告病情尚未达到合同约定的重大××标准，故被告按照合同约定的一般××标准给付保险金，综上，原告的诉请无依��，应驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2009年9月11日，朱俊彦作为投保人为自己及原告办理了“爱家之约幸福版”保障计划，其中有泰康安享人生两全保险（分红型）及××保险，保险期间均为终身，保险金额均为50000元。××定义中有良性脑肿瘤，××“须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。”原告同时投保有世纪泰康个人住院医疗（基本）险和世纪泰康个人住院医疗（可选）险，档次均为一档。根据世纪泰康个人住院医疗保险条款约定，××住院日额保险金时，同时按住院日额保险金给付条件给付住院日额保险金。一档的住院日额保险金为50元，××住院日额保险��金额=（实际住院天数-3）×住院日额保险金；××住院日额保险金为100元，重大××住院日额保险金金额=实际住院天数×重大××住院日额保险金。2016年4月5日，原告因病入住南阳市第二人民医院，双源CT诊断报告单影像学意见为“前交通动脉瘤；基底动脉开窗。”2016年4月8日出院时，医师在出院记录中建议其手术治疗。原告在南阳市第二人民医院住院三天，共计花费医疗费10939.86元。2016年4月9日，原告转院至武警北京总队医院治疗，头颅CTA检查提示为“左侧前交通动脉瘤”。2016年4月11日，原告在武警北京总队医院进行了颅内动脉瘤介入栓塞术治疗。截止2016年4月29日出院时，原告在武警北京总队医院住院二十天，共计花费医疗费129118.01元。2016年7月4日，被告出具理赔决定通知书，认为原告不符合保险合同中的保险责任约定，被告不同意承担保险责任。另查明��原告及投保人朱俊彦在家庭保障计划投保单及产品说明书中签名。经查询原告的保险系统显示，截止2016年9月11日，累计红利本金为1158.83元。上述事实有原告提交的保险单、××保险条款、世纪泰康个人住院医疗保险条款、南阳市二院及武警北京总队医院的住院病历、住院发票、红利查询的手机截屏、被告出具理赔决定通知书、被告提供的投保单及产品说明书及原被告的当庭陈述等证据证实，上述证据经当庭出示，并已记录在卷。本院认为，一、原告在被告处投保的泰康安享人生两全保险（分红型）及××保险、世纪泰康个人住院医疗（基本）、世纪泰康个人住院医疗（可选）等险种，系双方真实意思表示，双方形成有效的保险合同关系。二、原告所患的脑部动脉瘤有双源CT及头颅CTA的影像学检查结果，并经南阳市第二人民医院、武警北京总队医��确诊，进行了颅内动脉瘤介入栓塞术治疗。随着医疗技术的发展进步，××的治疗方式有了多样性选择，采用何种治疗方式是最安全有效的，××人选择治疗方式的首要考虑因素，而无论采取何种治疗方式都不影响本案原告所患××的范围。被告单方面制作的××保险条款属于格式合同，被告在该条款中对良性脑肿瘤的理赔条件作出了限制，要求进行开颅手术或放射治疗，该条款实质上缩小了投保人获得理赔的范围，既违反保险条款订立的目的，更使双方给付代价相对等的利益关系失衡，××保险的目的失去意义和价值。该条款内容实质上减轻了被告赔偿的范围和责任，属于保险法规定的“免除保险人责任的条款”。保险人在投保人投保时，应当对此条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容作出详细明确的说明。本案中，被告提供投保单和产品说明书中虽有原告及投保人朱俊彦的签名，但只显示对合同的相关条款进行了说明，对哪些条款进行了说明，是怎样解释的，如何说明的，并不明确，因此被告辩称对保险责任和相关免责条款已尽提示说明义务，缺乏证据支持，本院不予采信。被告辩称原告未进行开颅手术或放射性治疗，不符合理赔条件的理由不成立，本院不予采信。原告住院23天，共计花费医疗费140057.87元（10939.86元＋129118.01元），被告应在重大××保险的保险限额50000元内予以赔付。综上，被告应当支付原告医疗保险金50000元。三、因原告的病情符合保险合同约定的重大××范围，且住院治疗23天，故被告应当按照世纪泰康个人住院医疗保险条款约定，向原告支付重大××住院日额保险金2300元（23天×100元）和住院日额保险金1000元（（23天-3天）×50元），两项共计3300元。因原告投保有泰康安享人生两全保险（分红型），查询保单红利本金数额1158.83元是被告的保险系统自动计算的，原告有权要求被告随时予以支付。被告应当支付原告的住院日额保险金和保单红利总和为4458.83元（3300元＋1158.83元），扣除原告自认的被告已经赔付的500元，被告应当再向原告支付3958.83元（4458.83元-500元）。综上，被告应当支付原告保险金和保单红利共计53958.83元（50000元＋3958.83元）。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：本判决生效后十日内，被告泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司向原告吕付洲给付保险金及保单红利共计53958.83元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1152元，减半收取576元（原告吕付洲应交诉讼费1152元，实交诉讼费1050元，减半收取应交的诉讼费576元后，应退返原告吕付洲实交的诉讼费474元），由被告泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员　　刘路二〇一六年九月二十二日书记员　　杨晓来源：百度“”